Использование интраоперационной флуоресцентной диагностики в хирургии глиом головного мозга имеет ряд преимуществ, среди которых можно отметить следующие:
1) Более интенсивная визуализация анапластических участков глиом [Floeth F.W., 2010 и Widhalm G. et al., 2012].
2) Лучшая дифференцировка тканей при продолженном росте глиом высокой степени злокачественности, после предшествующего адъювантного лечения [Kostron H., 2011].
3) Возможность выявления опухолевых клеток в стенках желудочков даже при отсутствии видимой инвазии их стенок [Hayashi Y., 2010].
Дискутабельным является вопрос о флуоресценции доброкачественных внутримозговых опухолей. Описан флуоресцирующий эффект при плеоморфной ксантоастроцитоме у девочки 9 лет [Ruge J.R., 2009], ряд авторов отмечает возможность использования флуоресцентной диагностики в хирургии доброкачественных глиом головного мозга [Горяйнов С.А., 2013; 2014; Widhalm G. et al., 2012].
Чувствительность оптической флуоресцентной диагностики c использованием микроскопа OPMI Carl Zeiss Pentero с флуоресцентным модулем в хирургии глиальных опухолей составляет 58,8% при глиомах Grade I-II и 89,7% при глиомах Grade III-IV. В хирургии глиом с продолженным ростом интраоперационная флуоресцентная диагностика эффективна в подавляющем большинстве случаев [Горяйнов С.А., 2013].
Флуоресценция опухоли во время операции, обеспеченная 5-АЛК, помогает хирургам в идентификации истинных границ опухоли во время резекции глиомы, что приводит к увеличению степени резекции опухолей [Sherman J.H. et al., 2011]. Так, по данным Р. Schucht, при использовании 5-АЛК навигации частота субтотального удаления глиобластом увеличивается с 36 до 65% [Schucht Р. et al., 2011]. Показана корреляция между накоплением 5-АЛК в опухоли и контрастированием опухоли на МРТ и ПЭТ с аминокислотами [Stockhammer F. et al., 2009]. В ряде исследований, кроме 5-АЛК, использован альбумин, меченый аминофлуоресцеином [Kremer P. et al., 2009]. При сравнении ПЭТ с аминокислотами, МРТ с контрастным усилением и 5-АЛК навигации в хирургии глиом показано, что при низкодифференцированных глиомах ПЭТ дала положительный результат в 86% случаев, тогда как 5-АЛК оказалась эффективной в 57% случаев [Floeth F.W., 2010].
В хирургии глиом низкой степени злокачественности (Grade I-II) флуоресцентная диагностика имеет ограниченное применение и может быть использована для визуализации анапластических участков глиомы. Чувствительность ФД при глиомах низкой степени злокачественности варьирует от 20 до 58% [Ewelt C. et al., 2011; Widhalm G., 2010, 2013; Горяйнов С.А., 2013].В последнее время появились сообщения об успешном использовании интраоперационной конфокальной микроскопии в хирургии глиом головного мозга. В частности, в работе N. Sanai на примере 10 глиом головного мозга Grade I-II при визуальной оценке флуоресценции не выявлено ни в одном случае, в то время как конфокальная микроскопия позволила визуализировать клеточную флуоресценцию [Sanai N. et al., 2011; Zehri A.H. и соавт.. 2014].
В хирургии глиом высокой степени злокачественности (Grade III-IV) принципы флуоресцентной диагностики были подробно описаны в работах проф. W. Stummer c соавт. (2006; 2008). Чувствительность метода ФД в хирургии данного подтипа глиом варьирует от 80 до 90% [Eljamel M.S. et al., 2003; Miyatake S.et al., 2009 до 90%; Горяйнов С.А., 2013]. Аккумуляция препарата в HGG неоднородна и повышается в наиболее агрессивных участках опухоли с высоким пролиферативным потенциалом [Valdes еГ al., 2011] .
В хирургии глиом головного мозга с продолженным ростом чувствительность и специфичность метода интраоперационной метаболической навигации с 5-АЛК требует уточнения. При исследовании 354 биоптатов, взятых в местах с положительной видимой флуоресценцией от 40 пациентов авторы выявили ложно-положительные биоптаты только в 12 случаях или в 3.4% наличие видимого свечения при отсутствии в биоптатах опухолевых клеток [Nabavi A. et al., 2009]. По данным Потапова А. А. и соавт. (2014), видимая флуоресценция отмечена у 29 из 31 пациентов с продолженным ростом глиом головного мозга, однако необходимо относиться к данным результатам с осторожностью ввиду возможной «ложной» флуоресценции зон постлучевого воздействия.
Описаны наблюдения видимой флуоресценции при демиелинизирующих заболеваниях и лучевых некрозах после проведения радиотерапии. Ложно-положительные результаты могут быть объяснены инфильтрацией перифокальной области реактивными астроцитами и макрофагами, аккумулирующими 5-АЛК [Utsuki S. et al., 2006].
В хирургии глиальных опухолей, вовлекающих кору головного мозга, метод флуоресцентной диагностики может быть использован для уточнения зоны и размеров кортикотомии, а также объема резекции поверхностной части опухоли с учетом локализации функционально значимых зон мозга [Горяйнов С.А., 2013; 2014].
Таким образом, использование флуоресцентной диагностики с 5-АЛК рекомендуется для глиом высокой степени злокачественности. Для глиом низкой степени злокачественности и глиом с продолженным ростом после комбинированного лечения эффективность метода флуоресцентной диагностики обсуждается.
Предикторы эффективности применения 5-АЛК в хирургии глиом головного мозга: контрастирование опухоли, ее размеры, по данным предоперационного МРТ в Т1 режиме, а также степень ее злокачественности являются надежными и достоверными предикторами интраоперационной аккумуляции 5-АЛК индуцированного ПП IX в глиальных опухолях головного мозга [Горяйнов С.А., 2013; 2014].
Факторы, препятствующие визуализации флуоресцентного эффекта в хирургии глиом головного мозга: недостаточный гемостаз, низкая кратность использования флуоресцентного режима микроскопа, глубинная локализация сложная конфигурация ложа опухоли [Горяйнов С.А., 2013; 2014; Гайтан А.С., 2015].
При сравнении объема резекции злокачественных глиом с использованием 5-АЛК и интраоперационной МРТ было выявлено, что методы сопоставимы по своей эффективности и частота субтотальной резекции достигает 92.6% [Tsugu A. et al., 2011]. При этом, при сравнении границ распространения злокачественных глиом по результатам интраоперационной МРТ и флуоресцентной диагностики было выявлено, что границы флуоресценции опухоли превышают ее зону контрастирования [Yamada S. и соавт., 2015]. По другим данным, флуоресценция с 5-АЛК показала большую чувствительность, но меньшую специфичность, чем интраоперационная МРТ с контрастным усилением; при этом методы могут дополнять друг друга [Coburger J. и соавт., 2014]. В тоже время, интраоперационная МРТ позволяет достичь большего объема резекции глиомы [Roder C. и соавт., 2014]. При сравнении границ распространения злокачественных глиом с помощью флуоресцентной навигации и нейронавигационной системы границы флуоресценции опухоли оказывались больше особенно при глиомах больших размеров и опухолях с продолженным ростом в 43% случаев [Della Puppa A. и соавт., 2014].