Рекомендации по проведению нейроонкологических операций включают максимальную резекцию опухоли с минимальным риском функциональных осложнений с обязательным использованием микрохирургической техники и интраоперационной оптики. Особую сложность представляет определение границ первичных внутримозговых опухолей (прежде всего, глиом), что обусловлено особенностями их инфильтративного роста вдоль миелинизированных нервных волокон и сосудов, приводящими к высокой частоте послеоперационных рецидивов. Достоверная информация относительно объема резецированной опухоли может быть получена путем интраоперационной визуализации. Решение этой проблемы реализуется, в основном, с помощью интраоперационной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, УЗ-сканирования и трехмерной безрамной ультразвуковой нейронавигации, нейронавигационных систем и различных комбинаций этих методов [Black P. еtal., 1997; Парфенов В.Е. и соавт., 2004]. В настоящее время в хирургии глиом головного мозга высокой степени злокачественности применяется метаболическая флуоресцентная диагностика с использованием 5-аминолевуленовой кислоты (5-АЛК) [Stummer W., Novotny A. et al., 2000; Stummer W.et al., 2007; Potapov A.A. et al., 2008; Коновалов А.Н. и соавт., 2012; Горяйнов С.А. и соавт. 2013; 2014].
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита, а также проведения гистологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований. При локализации опухоли вблизи корковых речевых и двигательных зон с целью оптимального предоперационного планирования используется функциональная МРТ, а во время операции картирование коры мозга и проводящих путей [Жуков В.Ю., 2010; DuffauH. et al., 2013].
В 1947 году опубликовано первое клиническое сообщение о применении флуоресцеина во время нейрохирургических операциях при опухолях головного мозга у 46 пациентов, что до появления методов нейровизуализации способствовало более точному определению локализации опухоли во время оперативного вмешательства [Moore G., 1947; 1948]. Накопление флуоресцеина было связано с нарушением проницаемости гемато-энцефалического барьера, и при его введении могла окрашиваться как опухолевая ткань, так и прилегающие структуры.
Позднее появились сообщения по использованию индоцианина зеленого для интраоперационной флуоресцентной ангиографии и визуализации границ внутримозговых опухолей, а также в хирургии артерио-венозных мальформаций [Laws E.R., 1993; Martirosyan.N.L. et al., 2011; Jhawar S.S., Kato Y.et al., 2011].
В конце 90-ых годов появились первые данные о возможности применения 5-АЛК в нейрохирургии [Stummer W.et al., 1998; 2000]. В дальнейшем было доказано, что более интенсивное накопление ПП1Х в опухолевых клетках связано не только с увеличением проницаемости ткани для 5-АЛК, но и с усилением захвата 5-АЛК опухолевыми клетками, изменением активности ферментов, катализирующих трансформацию PpIX в гем [Hefti M. et al., 2011]. При введении препарата 5-АЛК внутрь наблюдается преимущественное накопление ШПХ в ткани опухоли, а соотношение степени флуоресценции опухоли и окружающей нормальной ткани достигает максимума (от 10:115:1 до 20/1-50/1) через 2 часа после введения [Stepp H., Beck T. et al., 2007].
Показано, что неоднородная аккумуляция ПП IX обусловлена неоднородностью глиомы и она более высокая в анапластических участках, обладающих высоким пролиферативным потенциалом, что позволяет индентифицировать наиболее агрессивные участки опухоли [Valdes P.A. еt al., 2011]. Препарат 5-АЛК обладает низкой токсичностью, в ходе экспериментальных и клинических исследований не получено ни одного случая летального исхода или нарушения функции внутренних органов. При рандомизированном исследовании в 17 центрах Германии на примере 322 пациентов со злокачественными глиомами головного мозга было доказано, что в подгруппе, оперированной с использованием 5-АЛК, отмечалось достоверное увеличение частоты полного удаления контрастирующейся части опухоли (gross total resection) в 2 раза c 35% до 65%. При этом частота 6-месячной выживаемости пациентов также статистически значимо увеличилась с 21% до 41% по сравнению с группой пациентов, оперированных без использования ФД [Stummer W. et al., 2006].