ГКО ЦНС являются редкими опухолями, их частота встречаемости составляет 0,52,8/1 млн населения в год, болеют в основном пациенты в возрасте от 9 до 29 лет [1]. Обычно ГКО локализуются в пинеальной/супраселлярной областях, редкая локализация -базальные ганглии, гипофиз. Метастазирование происходит по ликворным путям (желудочковая система, позвоночник).
ГКО ЦНС делятся на чистые герминомы (ЧГ) и негерминомные герминативноклеточные опухоли (НГГКО), куда входят чистые или смешанные опухоли, состоящие из элементов нескольких опухолей. Ниже приведены классификации ГКО ЦНС.
Классификация ГКО ЦНС (ВОЗ) [2]
Герминомы (ЧГ)
Негерминомные герминативноклеточные опухоли (НГГКО)
Эмбриональные карциномы
Опухоли эндодермального синуса/желточного мешка
Хориокарциномы
Смешанные НГГКО
Тератомы
Злокачественная тератома
Доброкачественная тератома:
- Зрелая
- Незрелая
Помимо классификации ВОЗ, основанной на гистологическом принципе, в клинической практике широко используется японская классификация, где ГКО ЦНС разделены на 3 группы в зависимости от прогноза заболевания, что определяет тактику лечения [3]
Группа хорошего прогноза
Чистая Герминома
Зрелая тератома
Группа промежуточного прогноза
Герминома с синтициотрофобластическим компонентом
Незрелая тератома
Смешанная ГКО, состоящая из элементов герминомы и зрелой/незрелой тератомы
Группа плохого прогноза
Эмбриональная карцинома
Опухоль желточного мешка
Хориокарцинома
Смешанная ГКО, включающая элементы эмбриональной карциномы или опухоли желточного мешка или хориокарциномы или другой злокачественной опухоли, например карциномы сквамозных клеток
Диагностика основывается на комбинации клинических симптомов, уровне опухолевых маркеров, нейровизуализационных характеристиках, а также на цитологическом и гистологическом подтверждении [4] (стандарт).
Обследование больных со всеми опухолями мозга включает в себя клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, соматического состояния (шкала Карновского). При подозрении на ГКО ЦНС (локализация опухоли в пинеальной или хиазмально-селлярной области), обследование также должно включать в себя осмотр офтальмолога (острота и поля зрения, состояние глазного дна), осмотр эндокринолога с определением уровней гормонов крови, а также определение онкомаркеров (АФП, ХГЧ и б-ХГЧ) в крови (стандарт), при необходимости - цитологию и уровень онкомаркеров люмбального ликвора (рекомендация). При ГКО хиазмально-селлярной области самым длительным симптомом является несахарный диабет, при обследовании также выявляются гиперпролактинемия и дефицит гормонов передней доли гипофиза [5], а также хиазмальный синдром. При ГКО пинеальной области заболевание как правило манифестирует гипертензионной симптоматикой за счет окклюзии Сильвиего водопровода, а также симптомами поражения среднего мозга в основном за счет нарушения глазодвигательных функций.
Любое повышение уровня АФП (обычно в сыворотке крови более 5-10 нг/дл, в ликворе более 2-5 нг/дл) или значительное повышение уровня б-ХГЧ в крови/ликворе более 50-100 мЕ/л могут считаться достаточными для подтверждения диагноза НГГКО без гистологической верификации [6] (рекомендация). При отсутствии повышения уровня онкомаркеров в крови необходима гистологическая верификация (стандарт) .
ГКО имеют тенденцию распространяться в пределах ЦНС, поэтому необходима комплексная диагностика, включающая в себя МРТ всех отделов ЦНС (головной мозг сагитальная фронтальная и аксиальная проекции, спинной мозг (сагитальная и аксиальная проекции), режимы Т1 с контрастом и без, Т2, Flair, аппарат не менее 1,5 Тесла) (стандарт). При невозможности выполнения МРТ показано проведение КТ (предпочтительно СКТ) головного мозга с контрастом и без (рекомендация). При ЧГ пинеальной области на аксиальных срезах может наблюдаться характерный синдром бабочки - накопление контраста в области мамиллярных тел.
При гистологическом исследовании ГКО выявляются крупные клетки со светлой цитоплазмой с фиброваскулярными перегородками и лимфоцитарной инфильтрацией.
Иммуногистохимическое исследование включает в себя исследование CD117/KIT, OCT3/4 (ядерная экспрессия) и PLAP (цитоплазматическая и мембранная экспрессия) СТ45 (позитивны при ЧГ). ХГЧ и плацентарный лактоген положительны при герминомах с синцититрофобластным компонентам и хориокарциномах. Для опухолей желточного мешка характерна положительная экспрессия AFP, SALL4 и glypican 3; CD30 является маркером эмбриональной карциномы (рекомендация).