5.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
5.1.1. Лечение ранних осложнений
1. Кровотечение из кишечной стомы.
Причины осложнения:
• выделение крови из краев кишки, подшитой к коже
• кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры
Способы остановки кровотечения:
а) консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;
б) хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому и повторное формирование стомы.
Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.
2. Некроз стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме.
Частота: 2,3 - 17,0%.
Причины осложнения:
• перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
• венозный застой вследствие отёка кишки;
• недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
• сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);
• перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.
Лечение:
Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.
При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи, возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжёлом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдалённых сроках - стриктуры стомы, достоверно увеличивается.
При распространении нарушения кровообращения вплоть до уровня апоневроза и проксимальнее, необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому и повторное формирование кишечной стомы.
Профилактические мероприятия:
• адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
• полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;
• участок кишки, освобождённый от брыжейки должен быть не более 5 см;
• при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
• при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.
3. Эвентрация кишечной стомы.
Частота: редкое осложнение.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательства с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.
4. Ретракция кишечной стомы.
Ретракция стомы - расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.
Частота осложнения: 3-14% для колостом, 3-17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.
Факторы риска и причины развития осложнения:
• недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение
• нарушения кровообращения и некроз стомы
• плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения
• неадекватная фиксация кишки к коже
• вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).
Лечение:
При образовании частичного дефекта - консервативное лечение.
При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.
При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса, больному показано хирургическое лечение:
• ререзекция кишки, несущей стому и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы)
• при невозможности и повышенном риске такого вмешательства - формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложнённой стомы из пассажа.
Профилактические мероприятия:
• достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки
• при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки
• стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см. Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).
5. Гнойно-воспалительные осложнения.
Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.
Частота: 2-14,8%.
Лечение:
При поверхностной локализации осложнений - снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-х компонентных систем.
При локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза - пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприёмника.
При высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненноопасные формы (сепсис, распространённая флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) - формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложнённой стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.
Профилактика:
• минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки
• тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране