Диагностический поиск и последовательность действий при выявлении острого перикардита представлен в табл. 4 [для всех процедур уровень доказательности В].
Таблица 4. Диагностика острого перикардита
| Метод исследования | Характерные результаты |
| Обязательные [класс I]. |
| Аускультация | Шум трения перикарда (одно-, двух- или трехфазный) |
| ЭКГа | Стадия I: конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации (иногда во всех отведениях).
Депрессия PR в противоположную сторону от направления зубцов Р.
Ранняя стадия II: Точки J сегмента ST возвращаются к изолинии, сегменты PR смещены.
Поздняя стадия II: зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются
Стадия III: генерализованные инверсии зубца Т
Стадия IV: ЭКГ становится аналогичной имевшейся до перикардита |
| Эхокардиография | Выпот типа B-D (по Horowitz)
Признаки тампонады сердца |
| Анализы крови | (а) Маркеры воспаления: СОЭ, C-реактивный белок, ЛДГ, лейкоцитоз
(б) Маркеры повреждения миокарда (КФК-МВ, тропонин I) |
| Рентгенография грудной клетки | От нормы до тени сердца по типу “в бутылке с водой”
Выявление дополнительной патологии в легких/средостении |
Необходимые при тампонаде [класс I].
Дополнительные при больших/рецидивирующих выпотах или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa].
При маленьких выпотах [класс IIb]. |
| Перикардиоцентез и дренирование перикарда | Полимеразная цепная реакция и гистохимия для этиопатогенетической классификации инфекции или опухоли |
| Дополнительные /или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa] |
| Компьютерная томография | Выпот, пери- и эпикард |
| Магнитно-резонансная томография | Выпот, пери- и эпикард |
| Перикардиоскопия, биопсия перикарда | Определение этиологии |
Примечания.
а Характерны изменения в отведениях I, II, aVL, aVF и V3-V6. Обычно имеется депрессия сегмента ST в отведении aVR, часто в V1 и иногда в V2. Иногда стадия IV не наступает и сохраняется постоянное уплощение или инверсия зубцов Т. Если ЭКГ в первый раз зарегистрирована в фазу III, перикардит нельзя отличить по ЭКГ от диффузного повреждения миокарда, “перегрузки” желудочков сердца или миокардита. Изменения ЭКГ по типу ранней реполяризации очень напоминают стадию I. В отличие от перикардита они не претерпевают острой эволюции, и смещение точки J вверх от изоэлектрической линии обычно сопровождается смазанностью, осцилляцией или зазубриной в конце комплекса QRS непосредственно перед ней (лучше всего видны в отведениях с высокими зубцами R и Т). Наличие перикардита вероятно, если в отведении V6 смещение точки J составляет >25% высоты зубца Т (изолинией служит интервал PR).
Критерии лабораторной диагностики перикардита
Клинический анализ крови в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью.
Клинический анализ мочи при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.
Биохимический анализ крови: степень повышения белков острой фазы определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), уровень креатинина и сывороточного калия повышен при уремии.
Активность сердечных изоферментов (тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1,2) при остром перикардите в 49% наблюдений может повышаться. Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл [уровень доказательности В], преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите. При болевом синдроме метод не позволяет дифференцировать перикардит и коронарный синдром.
Другие лабораторные исследования проводятся в зависимости от предполагаемой этиологии перикардита:
- внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест);
- посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит;
- вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;
- исключение ВИЧ-инфекции;
- исключение гемофильной инфекции;
- исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной) методами ИФА и ПЦР;
- определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при СКВ, ревматоидном артрите и др.);
- титр антистрептолизина-O (при ревматизме);
- определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез);
- определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).
Критерии инструментальной диагностики перикардита
ЭКГ изменяется у 90% больных. При наличии значительного выпота в полости перикарда наблюдается тотальное снижение амплитуды и альтернация комплексов QRS. К ранним изменениям относятся: корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. Ранним ЭКГ признаком острого перикардита служит формирование высокого положительного зубца Т (конкордантный подъем) в стандартных отведениях, максимально во II отведении, с последующими изоэлектричностью и инверсией. Через 1-2 дня интервал ST опускается ниже изоэлектрической линии с последующим возвратом к изоэлектрической линии в течение нескольких дней, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает (Табл.4).
Эхо-КГ рекомендуется всем пациентам с подтвержденным или предполагаемым поражением перикарда. Исследование в динамике показано пациентам с неблагоприятным течением, в случае рецидива выпота, при подозрении на раннюю констрикцию.
Жидкость в полости перикарда у плода может быть определена при Эхо-КГ с 20-й недели гестации; в норме толщина слоя жидкости не более 2 мм. Увеличение количества выпота может быть признаком водянки плода, резус-конфликта, гипоальбуминемии, иммунной патологии, внутриутробной инфекции или опухолевого процесса.
У старших детей и взрослых используют следующие градации выпота:
- маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм),
- умеренный (>10 мм сзади), большой (>20 мм)
- очень большой (>20 мм и сдавление сердца). При большом объеме выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при Эхо-КГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана вперед, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы.