Клинические проявления острых перикардитов складываются из проявлений основного заболевания (вирусные инфекции, сепсис, туберкулез, ревматизм), характерных симптомов собственно перикардита и изменений со стороны других органов. Для острых вирусных перикардитов характерны лихорадка, недомогание, озноб и потеря аппетита.
Основными клинико-диагностическими критериями острого сухого (фибринозного) перикардита являются:
- боль;
- шум трения перикарда;
- динамические изменения ЭКГ (см. ниже).
Основными клинико-диагностическими критериями острого экссудативного (выпотного) перикардита являются:
- клинические эквиваленты наличия выпота в полости перикарда (дискомфорт, боль в груди, сердцебиение, одышка, сухой кашель);
- шум трения перикарда нехарактерен;
- гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения, в тяжелых случаях признаки тампонады сердца;
- динамические изменения ЭКГ (см. ниже);
- характерные рентгено- и Эхо-кардиографические изменения (см. ниже);
- в тяжелых случаях результаты перикардиоцентеза.
Боль
Боли при перикардите варьируют от умеренных до очень сильных и «инфарктоподобных». Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков. Характерна зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела, что сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита (невозможность глубокого вдоха). Характерна иррадиация болей в левую надключичную область, плечо и верхний край трапециевидной мыщцы. В младшем возрасте часто отмечаются боли в животе, диспептические явления, рвота, болезненность при пальпации, заставляющие исключать хирургическую патологию брюшной полости и заболевания желудочно-кишечного тракта. Возможно усиление боли при быстром отклонении головы назад (симптом Герке). Эквивалентом болевого синдрома у грудных детей могут быть внезапные, немотивированные приступы резкого беспокойства, побледнения, иногда рвоты, усиления одышки и тахикардии.
Выпот в перикарде
Выпот в перикарде может являться транссудатом (гидроперикард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (гемоперикард). Гемодинамическое значение выпота определяется его объемом и скоростью накопления. Медленно развивающиеся выпоты чаще асимптомны, при быстром накоплении гораздо меньшего количества жидкости возможна тампонада сердца. Тампонада сердца является декомпенсированной фазой сдавления сердца вследствие накопления жидкости в перикарде и повышения внутриперикардиального давления.
Симптомами гемодинамически значимого выпота являются:
1. Глухие сердечные тоны
2. Исчезновение шума трения перикарда
3. Набухание шейных вен, падение систолического АД на вдохе на 12-15 мм.рт.ст и более (триада Бека), что свидетельствует о серьезных нарушениях гемодинамики (риске тампонады) и требует экстренного вмешательства.
Наличие большого выпота в полости перикарда характеризуется прогрессированием правожелудочковой недостаточности с гепатомегалией, появлением периферических отеков и асцита вследствие сдавления правого предсердия и полых вен с нарушением венозного притока к правой половине сердца. Характерным является отсутствие выраженных симптомов левожелудочковой недостаточности.
Шум трения перикарда
На высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудно отличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца, выслушивается в любую из фаз сердечного цикла, а также на протяжении всех фаз, так как возникает не только в систолу желудочков, но и при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца.
Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с «ритмом паровоза». Для уточнения перикардиального происхождения шума, слышимого только в период систолы, необходима аускультация сердца в разные фазы дыхания. Шум трения перикарда выслушивается либо только на выдохе, либо только на вдохе, всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительным признаком перикардиального шума является его плохая проводимость даже в зону относительной сердечной тупости («умирает там, где родился»). При сухих перикардитах, в зависимости от этиологии, в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным и выслушивается всего несколько часов. В других случаях - течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, иногда происходит трансформация в выпотной (экссудативный) перикардит.
Другие физикальные изменения
Осмотр. Для больного с выпотным перикардитом характерна вынужденная поза сидя с наклоном туловища вперед, «поза глубокого поклона», иногда с опорой лбом на подушку (поза Брейтмана). Может выявляться выпячивание в области сердца и мечевидного отростка (признак Ауэнруггера). Отсутствуют активные дыхательные движения мышц в области эпигастрия в связи с ограничением подвижности диафрагмы (признак Винтера).
Пальпация. Верхушечный толчок сердца ослаблен и смещен вверх и кнутри от нижнелевой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Его локализация может меняться при изменении положения тела (признак Опполцера).
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости резко расширены влево (до передней аксиллярной линии), вправо и вверх и меняются в зависимости от положения тела больного. Определяется расширение границ сердечной тупости влево кнаружи от сердечного толчка (признак Жардена), происходит смещение абсолютной сердечной тупости вправо от грудины в пятом межреберье (признак Ротча). Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким (признак Потена). Кроме того, существующий в норме прямой перкуторный угол между правой границей абсолютной тупости сердца и верхней границей печеночной тупости (сердечно-печеночный угол), сглаживается и становится тупым (признак Эпштейна). При больших выпотах сзади от угла левой лопатки вниз возникает притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания и бронхофония (синдром Эварта). Этот синдром обусловлен сдавлением нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца. При наклоне тела больного вперед жидкость в перикарде смещается, что сопровождается расправлением легкого, исчезновением тупости и появлением в этой зоне многочисленных крепитирущих и мелкопузырчатых хрипов (признак Пинса).