Лечение острых перикардитов предусматривает режим, диету, этиотропную, противовоспалительную и симптоматическую терапию, динамический контроль объема перикардиального выпота, по показаниям - лечение сердечной недостаточности и хирургическое пособие, терапию основного заболевания. По показаниям проводится антикоагулянтное лечение гепарином под строгим контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Принципы терапии хронических и рецидивирующих перикардитов не отличаются, однако требуют большей длительности применения препаратов и более длительных сроков динамического наблюдения.
Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более.
Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения ) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки), составляет в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.
Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных, идиопатических, ревматических, перикардитов при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других асептических перикардитов, включая посткардиотомный синдром, учитывая противовоспалительное и анальгетическое (у 85-90% пациентов) действие ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ) 1,2.
Сроки применения НПВС зависят от этиологии перикардитов и составляют от 2-4 недель при вирусных перикардитах до 3-6-ти месяцев при других выпотных перикардитах. Препараты применяются до исчезновения выпота в перикарде. Терапия НПВС проводится на фоне тотальной гастропротекции (ингибиторы протонной помпы, антациды).
Препаратом выбора с 3-х месяцев жизни является Ибупрофен (код АТХ: M01AE01) в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 2,4 г/сут) в 3-4 приема каждые 8 часов, постепенное снижение дозы каждые 2-3 дня после нормализации уровня С-реактивного белка (СРБ) в течение 3-4 недель. Ибупрофен оказывает благоприятное влияние на коронарный кровоток, побочные эффекты возникают редко.
Напроксен (код АТХ: M01AE02) назначается детям от 1г до 5 лет в дозе 2,5-5 мг/кг/сут., детям старше 5 лет-10 мг/кг/сут.
Нимесулид (код АТХ: M01AX17) детям старше 2 лет 3-5 мг/кг/сут. в 3 приема.
Диклофенак (код АТХ: M01AB05) назначается детям старше 6 лет в дозе 1-2 мг/кг/сут.
Индометацин (код АТХ: М01АВ01) детям с 2 лет по 1-2 мг/кг/сут. в 2-4 приема (максимум 4 мг/кг/сут., не превышая 150-200 мг/сут.) в течение 1-2 недель с постепенным снижением дозы каждые 2-3 дня в течение 3-4 недель.
Ацетилсалициловая кислота (код АТХ: N02BA01) 30-90 мг/кг/сут. в 3-4 приема,
постепенное снижение дозы каждые 2-3 дня после нормализации СРБ в течение 3-4 недель (предпочтителен при необходимости антиагрегантной терапии).
Выраженность симптомов у пациента обычно уменьшается в течение суток с момента назначения противовоспалительной терапии. При сохранении болевого синдрома в течение 2-х недель от начала лечения НПВС, производится смена НПВС, к терапии подключается колхицин или назначаются глюкокортикоиды.
При необходимости сочетания НПВС с антагонистами витамина К следует рассмотреть альтернативный вариант противовоспалительной терапии - глюкокортикоиды, которые могут снизить риск геморрагического синдрома.
Колхицин (код АТХ: M04AC01): эффективен для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов. Детям 5 и младше лет -0,5 мг/день в 2 приема, старше 5 лет 1-1,5 мг/сут. в 2-3 приема. При первичном перикардите: 3 месяца, при рецидивирующем: 6-12 месяцев. Эффективен при совместном применении с НПВС уже при первом эпизоде перикардита [класс IIa, уровень доказательности В].
В последние годы колхицин рекомендуется в качестве препарата, снижающего риск рецидивирующего течения перикардита [класс I, уровень доказательности В].
Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.
Системное назначение глюкокортикоидов показано при заболеваниях соединительной ткани, уремических перикардитах или при рецидивирующих перикардитах с выраженной симптоматикой, устойчивых к НПВС или, при невозможности их применения, к колхицину. Применяются при длительном тяжелом течении заболевания и не рекомендуются как стартовая терапия при первом эпизоде перикардита. Преднизолон (код АТХ: H02AB06) назначается в небольших терапевтических дозах per os 1-1,5 мг/кг/сут. в течение месяца с постепенным снижением до 0,2-0,5 мг/кг/сут.
Ошибочным является использование слишком низких доз и очень быстрая отмена препаратов. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3-х месяцев. При возобновлении симптомов на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, необходимо вновь вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 месяца с последующей попыткой медленного снижения. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить колхицин или НПВС как минимум на 3 месяца [класс IIa, уровень доказательности В].
Внутриперикардиальное введение кортикостероидов, особенно при аутоиммунных формах, высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс IIa, уровень доказанности В], однако ввиду инвазивности, в детской практике процедура ограничена в применении.
При вирусном перикардите терапия глюкокортикоидами обычно не требуется в силу доброкачественности течения, при туберкулезном перикардите глюкокортикоиды назначаются с осторожностью, только при выраженной воспалительной реакции и большом выпоте.
Отсутствие ответа на глюкокортикоиды обычно свидетельствует о недостаточности дозы или преждевременной быстрой отмене. Лечение перикардитов глюкокортикоидами дает хороший эффект, но не предотвращает рецидивов. При хронических перикардитах глюкокортикоиды можно использовать только при неудовлетворительном общем состоянии и частых обострениях [класс IIa, уровень доказательности C].