Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента.
Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза.
Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25) [1, 44, 45].
К 25 вопросам рекомендуется использовать дополнительные по общей удовлетворенности пациентов результатами перенесенной операции и отдельно ее косметической составляющей, динамике проявлений светобоязни в обычных повседневных условиях, различных световых явлений (эффекты halos - кругов светорассеяния при взгляде на источник света, glare - чувствительность к ослепительно яркому свету) [1].
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):
Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций
Оценочный инструмент, содержание:
1. В целом, Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:
рекрасное ...................... 1
очень хорошее................. 2
хорошее ........................... 3
удовлетворительное........ 4
плохое .............................. 5
2. В настоящее время, могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?
прекрасное ...................... 1
хорошее ........................... 2
удовлетворительное........ 3
плохое .............................. 4
очень плохое ................... 5
полностью слепота .......... 6
3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?
никогда ..................................... 1
редко .......................................... 2
иногда ........................................ 3
часто .......................................... 4
постоянно................................... 5
4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?
не возникают................... 1
незначительные ............. 2
умеренные....................... 3
сильные........................... 4
очень сильные ............... 5
5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?
совсем нетрудно.................................................. 1
немного трудно ................................................... 2
довольно трудно ................................................. 3
чрезвычайно трудно ........................................... 4
перестали делать это из–за зрения ..................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ....................... 6
6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых требуется хорошо видеть вблизи, такими как приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?
совсем нетрудно................................................... 1
немного трудно .................................................... 2
довольно трудно .................................................. 3
чрезвычайно трудно ............................................ 4
перестали делать это из–за зрения ..................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ......................... 6
7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?
совсем нетрудно.................................................. 1
немного трудно .................................................. 2
довольно трудно ................................................. 3
чрезвычайно трудно ........................................... 4
перестали делать это из–за зрения ..................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ........................ 6
8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?
совсем нетрудно.................................................... 1
немного трудно ..................................................... 2
довольно трудно ................................................... 3
чрезвычайно трудно ............................................. 4
перестали делать это из–за зрения ....................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ........................... 6
9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?
совсем нетрудно................................................... 1
немного трудно ................................................... 2
довольно трудно ................................................. 3
чрезвычайно трудно ........................................... 4
перестали делать это из–за зрения .................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ........................ 6
10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?
совсем нетрудно................................................... 1
немного трудно .................................................... 2
довольно трудно .................................................. 3
чрезвычайно трудно ............................................ 4
перестали делать это из–за зрения ...................... 5
перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса ......................... 6
15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?