3.1 Консервативное лечение
Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Вместе с тем, в период подготовки ребенка к операции, а также, в ряде случаев, и после нее – при недостаточном гипотензивном эффекте вмешательства, все же необходима медикаментозная офтальмогипотензивная терапия.
Выбор препаратов для лечения врожденной глаукомы достаточно сложен, поскольку основная масса гипотензивных средств, разработанных в последнее время, не проходили клинические испытания на детях, и соответственно не могут быть рекомендованы для применения в детской практике. Тем не менее, при наличии соответствующих показаний, в ряде случаев при соответствующем информированном согласии родителей возможно применение офтальмогипотензивных средств, имеющихся в арсенале “взрослых” офтальмологов.
При выборе препарата необходимо учитывать возраст ребенка, а в процессе лечения тщательно контролировать общий и локальный статус пациента для исключения возможных осложнений гипотензивной терапии. Препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации [1,2]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии:
Основные положения гипотензивной терапии:
- лечение начинать с монотерапии;
- если препарат первой линии недостаточно эффективен, необходимо заменить неэффективный препарат, не добавляя новый;
- более чем два препарата не должны использоваться (за исключением комбинированных препаратов);
- препараты с одинаковым фармакологическим действием не должны использоваться в комбинации.
Показатели эффективности:
- удержание ВГД в пределах оптимального (толерантного) уровня с минимальным числом препаратов в течение суток;
- отсутствие ускользанияэффекта в течение длительного периода;
- минимальное системное воздействие;
- минимум побочных эффектов;
- хорошая переносимость.
Показания к назначению современных гипотензивных препаратов при врожденной глаукоме (в том числе предоперационная подготовка)
Использование этих препаратов показано детям с различными формами врожденной глаукомы. Их назначают:
- сразу после выявления повышенного ВГД у ребенка;
- включают в схему предоперационной подготовки с целью максимального снижения ВГД перед операцией;
- применяют для коррекции уровня ВГД в послеоперационный период, а также для попытки нормализации ВГД у оперированных детей в ожидании повторного оперативного вмешательства.
Алгоритм назначения гипотензивных препаратов при врожденной глаукоме:
- Препаратами первой линии выбора при врожденной глаукоме остаются ингибиторы карбоангидразы и β-адреноблокаторы и в ряде случаев простагландины, при неэффективности - комбинация этих препаратов с миотиком или с альфа-адреномиметиком и простагландинами.
- Лечение начинать с монотерапии, при неэффективности назначать не дополнительный препарат, а заменять на другой. При недостаточности монотерапии назначать комбинацию препаратов или комбинированное медикаментозное средство. При II и III формах в большинстве случаев глаукомы показано назначение комбинированных препаратов.
- При высоком ВГД начинать сразу с комбинированных препаратов, а при недостаточной эффективности – добавлять препарат из другой фарм-группы (Простагландин или Альфа-2 адреностимулятор, М-холиномиметик).
- Более 3 препаратов применять не целесообразно. Применение 2 и более гипотензивных препаратов является одним из критериев для скорейшего перехода к хирургическому лечению.