Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО - компенсация СД (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям HbAlc (табл. 4), контроль артериального давления (табл. 5), и показателей липидного обмена согласно целевым показателям (табл. 6), изменение образа жизни (соблюдение диеты, сохранение двигательной активности) всем больным диабетом с целью профилактики диабетических поражений сетчатки [1, 71-105].
Таблица 4. Целевые показатели гликированного гемоглобина HbAlc у больных СД [1]
| Особенности статуса | Целевые показатели HbAlc |
| | Молодой возраст | Средний возраст | Пожилой возраст |
| Функционально независимые | Функционально зависимые |
| Без старческой астении и/или деменции | Со старческой астенией и/или деменцией | Завершающий этап жизни |
| Нет сердечнососудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии | < 6,5% | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% | < 8,5% | Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии |
| Есть сердечнососудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии | < 7,0% | < 7,5% | < 8,0% |
Комментарии: данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным. Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания артерий нижних конечностей в анамнезе (с симптоматикой). Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, хроническая болезнь почек - ХБП С 3-5,деменция.
Таблица 5. Целевые показатели артериального давления [1]
| Возраст | Систолическое АД (мм рт. ст.) | Диастолическое АД (мм рт.ст.) |
| 18-65 лет | >120 и <130 | > 70 и < 85 |
| Старше 65 лет | >130 и <140 |
Комментарии: нижняя граница целевых значений АД относится к лицам на антигипертензивной терапии.
Таблица 6. Целевые уровни показателей липидного обмена у больных СД [1]
| Категория больных | Целевые значения холестерина ЛНП (ммоль/л) |
| Очень высокого риска | < 1,8 |
| Высокого риска | < 2,5 |
| Прогрессирование атеросклеротического поражения артерий, развитие острого коронарного синдрома или критической ишемии нижних конечностей, несмотря на достижение уровня холестерина ЛНП < 1,8 ммоль/л | <1,5 |
Комментарии: снижение HbAlc до 7% и ниже уменьшает риск микрососудистых осложнений. Более строгий гликемический контроль (HbAlc менее 6,5%) может быть рекомендован отдельным пациентам, если это достижимо без гипогликемических состояний и других нежелательных эффектов [1]. В настоящее время эндокринологами используется алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c (табл. 3). В результате исследования DCCT был сделан вывод, что долгосрочные преимущества интенсивной терапии инсулином значительно перевешивают риски раннего ухудшения зрения. Ни один случай раннего ухудшения не был связан с серьезной угрозой зрению. Однако, когда интенсивное лечение начинается у пациентов с давним плохим гликемическим контролем, особенно если ретинопатия находится на стадии умеренной непролиферативной ДР или тяжелее, осмотр офтальмолога необходим до начала интенсивного лечения и с 3-месячными интервалами в течение 6-12 месяцев.
Рекомендуются осмотры врачом-офтальмологом всех пациентов СД с целью выявления диабетических изменений сетчатки [1, 18, 106, 107] с началом и периодичностью, указанными в табл. 7. Направление пациентов на обследование осуществляет эндокринолог.
Таблица 7. Начало и периодичность осмотров больных СД врачом-офтальмологом [1]
| Клинические особенности | Периодичность осмотра врачом-офтальмологом |
| СД 1 типа, взрослые | Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раз в год |
| СД 2 типа | При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раз в год |
| Женщины с СД, планирующие беременность или беременные | При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения |
| Дети с СД 1 типа | 1 раз в год, начина с 11 лет, при длительности СД более 2 лет |
Комментарии: внедрение скрининговых программ имеет принципиальное значение для профилактики слепоты и слабовидения вследствие диабетического поражения глаз. Идеальным методом скрининга ДР и ДМО является стереоскопическое фотографирование стандартных полей сетчатки. Выполнение процедуры проводится техническим персоналом, а оценка фотографий выполняется позже врачом-офтальмологом, специализирующимся в области ретинальной патологии [13].
При СД 1 типа риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания.
В связи с особенностью заболевания, отсутствием острого начала, СД 2 типа в течение нескольких лет может оставаться недиагностированным, что значительно увеличивает риск ДР. Около 20% больных СД 2 типа имеют признаки ДР в момент постановки диагноза СД. В связи с этим пациенты должны быть полноценно осмотрены врачом-офтальмологом сразу в момент постановки диагноза СД 2 типа.
Беременность ассоциируется с возможностью быстрого прогрессирования ДР при СД 1 и 2 типа. В связи с этим офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и планирующих беременность, необходимо проводить на этапе планирования беременности, во время первого триместра и далее каждые 3 месяца. Женщина также должна пройти полноценный офтальмологический осмотр в течение первого года после рождения ребенка.
Женщины с гестационным СД не нуждаются в осмотре врачом-офтальмолога с целью диагностики ДР, т.к. не имеют риска развития ДР.
Офтальмологическое обследование детей должно начинаться с 11-летнего возраста при длительности заболевания СД 1 типа более 2 лет или с началом пубертата при длительности заболевания СД более 2 лет [7, 10,108].
Последующие осмотры при СД 1 и 2 типа у взрослых и детей проводятся в соответствии со стадией ДР, но не реже 1 раз в год.
Рекомендуются регулярные офтальмологические осмотры с обязательной офтальмоскопией/биомикроскопией глазного дна всем пациентам с СД, частота которых зависит от особенностей клинической картины и течения заболевания (табл. 8), с целью выявления, оценки тяжести диабетических изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента [20].
Таблица 8. Частота офтальмологических осмотров пациентов с СД
| Стадия (тяжесть) ДР | Наличие и вариант ДМО | Следующий осмотр |
| Отсутствие или минимальная НПДР | нет | через 12 месяцев |
| Легкая НПДР | нет | через 12 месяцев |
| без вовлечения центра | через 3-6 |
| с вовлечением центра | через 1 месяц |
| Умеренная НПДР | нет | через 6-12 месяцев |
| без вовлечения центра | через 3-6 месяцев |
| с вовлечением центра | через 1 месяц |
| Тяжелая НПДР (препролиферативная ДР) | нет | через 3-4 месяцев |
| без вовлечения центра | через 3-6 месяцев |
| с вовлечением центра | через 1 месяц |
| ПДР невысокого риска потери зрения | нет | через 3-4 месяцев |
| без вовлечения центра | через 2-4 месяцев |
| с вовлечением центра | через 1 месяц |
| ПДР высокого риска потери зрения | нет | через 2-4 месяцев |
| без вовлечения центра | через 2-4 месяцев |
| с вовлечением центра | через 1 месяц |
| Терминальная ДР | | По показаниям |