Предикторы неоперативного лечения травмы селезенки у детей: возраст, механизм травмы, изолированные и сочетанные повреждения селезенки, степень повреждения органа, время поступления в стационар, объем гемоперитонеума, состояние гемодинамики.
Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6-10 лет [21].
Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5 %, то у взрослых пациентов она достигает 15 % [22]. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различий физиологических реакций на повреждение. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными различиями в морфологии сосудов селезенки, строении ее капсулы и сократительной способности сосудов селезенки к спонтанному гемостазу (4).
Механизм травмы. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым механизмам травмы и составляют до 91 %, неоперативное лечение бывает успешным у 98 % детей [23].
Сочетанные повреждения и тяжесть травмы. Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. Так, сумма баллов по PTS (Педиатрическая шкала травмы) составляет 11,7 ± 0,5 для изолированной и 9,6 ± 1,7 для сочетанной травмы. Травма считается тяжелой при сумме баллов 8 и ниже. Сочетанные повреждения селезенки не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в продолжительности госпитализации (6,9 ± 9,0 дней против 2,0 ± 1,2 дня; p < 0,001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30,8 % случаев по сравнению с 10,8 % при изолированной травме селезенки. В госпитализации в палату ИТАР нуждались 30,8 % детей с сочетанной травмой и только 17,7 % (р = 0,09) с изолированной травмой селезенки [24].
Степень повреждения селезенки. Представлен опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с IV и V степенями повреждения печени (n = 30) и селезенки (n = 42), из которых 43 % (n = 31) имели сочетанные повреждения. Только у 1 (2,4 %) пациента с IV степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, обусловленное левосторонним плевритом. У 17,9 % (n = 5) детей с травмой печени и неоперативным лечением развились осложнения в виде биломы [25].
Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения.. Решение о выборе консервативного лечения необходимо принять в течение первых 4-6 часов от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого периода выясняются состояние гемодинамики, необходимость в проведении инфузионной терапии, наличие сопутствующих повреждений. Данные литературы подтверждают указанные сроки, отмечая отсутствие пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 часов от поступления в стационар [4,26].
Гемоперитонеум. Наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом пациента.
При анализе актов судебно-медицинского исследования 105 детей с политравмой и сопутствующим повреждением селезенки (n=33) установлено, что у пострадавших, возраст которых составлял 15,5 ± 1,9 года, объем гемоперитонеума равнялся 255,8 ± 179,1 мл, что соответствовало кровопотере примерно равной 7,4 ± 6,6 % ОЦК. Только у одного ребенка в возрасте 8 лет наблюдался отрыв селезенки от сосудов, и объем гемоперитонеума составил 1000 мл, а кровопотеря превышала 50 % ОЦК. У 92,8 % пострадавших внутрибрюшное кровотечение не превышало 15 % ОЦК, и только у 7,2 % оно соответствовало кровопотере, равной 26-28 % ОЦК. Следовательно, сопутствующие повреждения селезенки при летальной политравме не ассоциируются с массивным внутрибрюшным кровотечением и не угрожают развитием тяжелого геморрагического шока, за исключением редких случаев отрыва селезенки от сосудов, когда дети погибают на месте происшествия [20].
Объемы гемоперитонеума, по данным УЗИ, у детей (n=69) с успешным неоперативным лечением травмы селезенки представлены на рис. 17 [20].&hide_Cookie=yes)
Рис. 17. Зависимость объема гемоперитонеума (по данным УЗИ) от возраста детей с консервативным лечением травмы селезенки.
В соответствии с возрастной нормой массы тела и ОЦК для каждой группы установлено, что кровопотеря у детей в возрасте до 5 лет и от 5 до 7 лет составила приблизительно менее 15 % ОЦК, от 8 до 10 лет, от 11 до 13 лет и от 14 до 17 лет - менее 10 % ОЦК.
Указанные объемы гемоперитонеума можно рассматривать как абсолютно безопасные для неоперативного лечения.
Установлено, что у 87,5 % детей с неоперативным лечением травмы селезенки объем гемоперитонеума не превышал 500 мл и только у 12,5 % колебался от 500 до 700 мл. При этом максимальная кровопотеря составляла 27 % ОЦК.
Таким образом, клинически значимой закономерностью травмы селезенки у детей является отсутствие массивных внутрибрюшных кровотечений, эквивалентных тяжелому геморрагическому шоку. Наличие крови в брюшной полости при травме селезенки не является надежным прогностическим фактором, определяющим выбор тактики лечения.
Состояние гемодинамики. Гемодинамический статус соответствует объему кровопотери. Для определения тяжести гиповолемического шока в зависимости от объема кровопотери целесообразно пользоваться 4-степенной классификацией (Advanced Trauma Life Support Classification of Shock) [ 3].
- 1 степень: потеря 15% ОЦК или менее не имеет клинических признаков кровопотери, кровяное давление на нормальных цифрах, нет нарушений на уровне капиллярного кровотока. Возможно увеличение частоты пульса на 10-20%.