3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано проведение разгрузочной (интраназальной) терапии во всех стадий ОСО для восстановления функции слуховой трубы [9, 10, 12].
Комментарии: Интраназальная терапия включает применение:
o ирригационно-элиминационной терапии - туалет носа с использованием изотонического раствора NaCL или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
o сосудосуживающих средств (деконгестантов) (см. Приложение Г1).
o интраназальных глюкокортикостероидных препаратов; (см. Приложение Г1).
o муколитической, секретолитической, секретомоторной терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);
o топической антибактерильной терапии (см. Приложение Г2).
Рекомендовано проведение системной и топической терапии для купирования болевого синдрома [5, 7, 9].
Комментарии: терапия для купирования болевого синдрома включает:
1. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Дозы приёма у детей: парацетамол** 10-15 мг/кг/прием, ибупрофен** 8-10 мг/кг/прием;
НПВС являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха. Для клинического применения удобна классификация, согласно которой НПВС подразделяют на лекарственные средства (ЛС):
o ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия**, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут);
o ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой и фенамовой кислот);
o ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).
При лечении болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12].
2. Местная терапия;
o Лидокаин**-содержащие ушные капли; o Спиртосодержащие ушные капли.
Рекомендовано на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха продолжить проведение разгрузочной терапии, обязательно назначать системную или местную анальгезирующую терапию [10].
Комментарии: Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначаются для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.
Рекомендовано применение в качестве местной анальгезирующей терапии ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон** и лидокаин** [4, 5, 6, 12].
Комментарии: В качестве местной (эндауральной) терапии часто используют ушные капли: фрамецитина сульфат, гентамицин**, неомицин.
Рекомендовано проведение муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии. [24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: в терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы эта функция полностью утрачивается. Вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов муколитического и мукорегуляторного действия помогает дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета. Применяются препараты прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина для введения, в т.ч., и в барабанную полость, а также прапараты на основе карбоцистеина [24,25].
Необходимо помнить, что не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, может быть применён для лечения ОСО. Поэтому, перед назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.
Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных формах ОСО [4, 5, 14, 17, 19].
Комментарии: учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением респираторной вирусной инфекции, особенно в детском возрасте, назначение антибактериальной терапии по показаниям, снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также при ЗОСО и РОСО, пациентам с иммунодефицитными состояниями.
Рекомендовано препаратом первого выбора при ОСО считать амоксициллин** [4, 5, 14, 17, 19].
Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, аллергоанамнез не отягощён.
Рекомендовано при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин** на амоксициллин/клавулановая кислота** или заменить на антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим**, цефтибутен**), которые активны против 0-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].
Рекомендовано при ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема амоксициллина/клавуланата**[6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].
Комментарии: Предпочтение необходимо отдавать пероральным формам антибиотиков. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон**. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина** или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.
Рекомендовано макролиды назначать как препараты выбора [14, 15, 21].
Комментарии: В основном макролиды назначают при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Роль макролидов в лечении пневмококковых инфекций в последние годы снизилась в связи с ростом резистентности пневмококка особенно к 14-ти и 15-ти членным макролидам. По данным российского многоцентрового исследования по определению чувствительности пневмококка, проведенного в 2010-2013 гг., частота нечувствительности к различным макролидам и линкозамидам варьировала в пределах от 27,4% (для 14-ти и 15-ти членных) до 18,2% (для 16-ти членных макролидов).
Рекомендовано назначать фторхинолоны только как препараты глубокого резерва [21].
Комментарии: Последние обзоры литературы по безопасности показали, что применение фторхинолонов ассоциировано с инвалидизацией и длительными серьезными побочными эффектами, которые могут вовлекать сухожилия, мускулатуру, суставы, периферические нервы и центральную нервную систему. Широкое применение фторхинолов в первичном звене вызывает развитие лекарственной устойчивости M. tuberculosis, которая за последние годы увеличилось на порядок, что стало препятствовать своевременной диагностике туберкулеза. Применение фторхинолонов противопоказано в детской практике в связи с их негативным действие на растущую соединительную и хрящевую ткань.
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 1.
Таблица 1. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО
| Антибиотик | Доза | Связь с приемом пищи |
| Взрослые | Дети |
| Препараты выбора |
| Амоксициллин* | 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема | 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема | Независимо |
| Амоксициллина клавуланат 4:1, 7:1 («стандартные» дозы)** | 2 г/сут в 2-3 приема | 45-50 мг/кг/сут в 2-3 приема | В начале приема пищи |
| Амоксициллина клавуланат 14:1 («высокие» дозы)*** | 3,5-4 г/сут в 2-3 приема | 80-90 мг/кг/сут в 2-3 приема | В начале приема пищи |
| Амоксициллина клавуланат**** | 3,6 г/сут в/в в 3 введения | 90 мг/кг/сут в 3 введения | Независимо |
| Ампициллина сульбактам**** | 2.0-6,0 г/сут в/м или в/в в 34 введения | 150 мг/кг/сут в/м или в/в в 34 введения | Независимо |
| Цефтриаксон**** | 2,0-4,0 г/сут в 1 введение | 50-80 мг/кг/сут в 1 введение | Независимо |
| При аллергии на пенициллины (неанафилактической) |
| Цефуроксим аксетил | 1,0 г/сут в 2 приема | 30 мг/кг/сут в 2 приема | Сразу после еды |
| Цефтибутен***** | 400 мг/сут в 1 прием | 9 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо |
| Цефиксим***** | 400 мг/сут в 1 прием | 8 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо |
| При аллергии на пенициллины и цефалоспорины |
| Джозамицин | 2000мг/сутки в 2 приёма | 40-50 мг/кг/сутки 2-3 приёма | независимо |
| Кларитромицин****** | 1000 мг/сут в 2 приема (форма СР - в 1 прием) | 15 мг/кг/сут в 2 приема | Независимо |
| Азитромицин****** | 500 мг/сут в 1 прием | 12 мг/кг/сут в 1 прием | За 1 ч до еды |