Эффективность лечения определяется:
• Постановкой диагноза ВБ на малых сроках (УЗИ и уровень β-ХГЧ).
• Предпочтением использования лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией.
1. Хирургическое лечение - основной метод лечения при любой форме нарушенной ВБ, а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой беременности, при эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и рудиментарном роге матки.
- радикальное (с удалением плодного яйца вместе с плодовместилищем);
- органосохраняющее (удаление плодного яйца с оставлением пл одовмести лища).
2. Консервативное - медикаментозная терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой. Используется в соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); РОАГ (2014); RCOG (2016) [6, 9, 12]. В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-й группы, после получения информированного добровольного согласия пациентки.
NB! Метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность [6].
Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата [6]:
| День терапии | Обследования | Доза метотрексата |
| 1 | β-ХГЧ сыворотки крови, трансвагинальное сканирование, печеночные пробы, общий анализ крови, группа крови, мочевина, электролиты | 50 мг/м2 метотрексата в/м |
| 4 | β-ХГЧ сыворотки крови | |
| 7 | β-ХГЧ сыворотки крови | |
Тактика:
Если β-ХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно - ТВС и Метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки ВБ.
Если β-ХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4—7 дней, повторяют исследования β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.
Кандидаты для лечения метотрексатом [6]:
• гемодинамическая стабильность;
• низкий сывороточный β-ХГЧ, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может быть до 5000 МЕ/л;
• отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;
• уверенность в отсутствии маточной беременности;
• готовность пациентки к последующему наблюдению;
• отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
Клинический протокол NICE (2012) рекомендует метотрексат как лечение первой линии для женщин, которые способны вернуться для последующего наблюдения и у которых [5]:
• отсутствует значительная боль;
• неразорвавшаяся внематочная беременность с диаметром плодного яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений;
• уровень сывороточного β-ХГЧ между 1500 и 5000 ME /л;
• нет маточной беременности (как это было подтверждено на УЗИ).
Противопоказания к назначению метотрексата [5]:
• Нестабильность гемодинамики.
• Наличие маточной беременности.
• Грудное вскармливание.
• Отсутствие возможности наблюдения.
• Повышенная чувствительность к метотрексату.
• Хронические заболевания печени.
• Предшествующая дискразия крови.
• Заболевания легких.
• Иммунодефицит.
• Язвенная болезнь.
3. Комбинированное лечение - хирургическое и консервативное (при ВБ шеечной локализации, интерстициальной, брюшной беременности).
4. Выжидательная тактика - при низком уровне β-ХГЧ менее 200 и отсутствии его прироста. Во многих случаях при низких уровнях β-ХГЧ эктопическая беременность регрессирует спонтанно [16].
NB! У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации - в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки [6]. Резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью следует ввести анти-RhD иммуноглобулин (уровень доказательности рекомендаций 2-) [6], согласно инструкции по применению препарата.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Хирургическое лечение трубной беременности.
• Хирургическое лечение ВБ внетубарной локализации.
Хирургическое лечение трубной беременности
• Сальпинготомия.
• Сальпингэктомия.
Показания:
1. нарушенная трубная беременность;
2. повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе (информированное согласие больной);
3. основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при β-ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л.
Доступ:
1. При наличии геморрагического шока наиболее целесообразным является метод лапаротомии, как метод, способствующий более быстрой остановке кровотечения[17].
Однако окончательный выбор определяется навыками хирурга и возможностью быстрой остановки кровотечения. В большинстве медицинских организаций такой процедурой является лапаротомия.
2. Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень A, IA) [6,17].
3. Различий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом [17].