3.1 Консервативное лечениеПрименимо ко всем родильницам с послеродовым кровотечением, если не указано иначе
С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [55-60]Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017,National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review.2017. (см. приложение Б2, Б4, Б5).
Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать хирурга, развернуть операционную.RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии [61].Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J Obstet Gynaecol Res. 2017
Комментарии: Венозный доступ необходимо обеспечить путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами 14-16G. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016
Рекомендовано в качестве мероприятий первой линии провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки.RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52.2016
Компрессию аорты рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии.WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
Рекомендовано ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), наружно-внутренний массаж матки, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности).WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
Утеротоническую терапию для лечения послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. приложение АЗ) [62].
При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение #мизопростола 800 мкг (см. приложение АЗ) [62].RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. 2016,WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012
Комментарий: #Мизопростол не сертифицирован в РФ для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение мизопростола возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации (Приложение Б6). Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект мизопростола наступает через 1-2,5 часа [63]. ВОЗ (2012)WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012, Международная ассоциация акушеров-гинекологовInternational Federation of Gynecology and Obstetrics. Treatment of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol. FIGO Guideline Annotated Version. London: FIGO; 2012., Королевское общество акушеров-гинекологовRCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016 рекомендуют использовать мизопростол сублингвально.
При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести установку внутриматочного баллона - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б4) [64-69].
Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (см. приложение АЗ) [72-76].
Комментарии: В качестве стартовой инфузии переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов.WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012 Рекомендуется использование коллоидных раствором до 1500 мл при низкой эффективности кристаллоидных растворов [77]. При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг.RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 52. December 2016