4.1 Общие принципы лечения БГ у детей и подростков
Оптимального способа лечения БГ у детей и подростков (как и у взрослых) на сегодняшний день не существует. Учитывая отсутствие специфической иммунотерапии, направленной на выработку или снижение активности АТ-рТТГ, существующее лечение направлено на блокирование синтеза тиреоидных гормонов тиреостатиками, на удаление щитовидной железы посредством тиреоидэктомии или ее разрушение радиоактивным йодом.
Каждый способ лечения имеет свои преимущества и недостатки в отношении эффективности, ближайших и отдаленных осложнений, времени, необходимого для устранения гипертиреоза и соблюдения условий, необходимых для проведения того или иного способа лечения.
Существует три основных метода лечения БГ как у детей, так и взрослых:
- Медикаментозная терапия антитиреоидными средствами (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил)
- Хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
- Терапия радиоактивным йодом (131I)
Лечение детей с БГ значительно отличается в разных учреждениях, у разных специалистов и в разных странах.
В подавляющем большинстве случаев лечение б.Грейвса начинают с терапии антитиреидными средствами. У детей препаратом выбора служит – тиамазол (торговые названия препарата: мерказолил, метизол, тирозол, метотирин, тапазол, тикапзол, тимидазол). 1/++
Тиоамиды обладают несколькими механизмами действия. Основным является предотвращение синтеза гормонов щитовидной железы за счет подавления катализируемых тиреоидной пероксидазой реакций, что тормозит органификацию йода. Кроме того, они блокируют конъюгацию молекул йодотирозинов. Эти препараты не нарушают процесс захвата йода железой. Метимазол является предпочтительным лекарственным средством в США, карбимазол используется в ряде стран за пределами США, например в Великобритании. Карбимазол метаболизируется в метимазол и имеет такую же активность и период полураспада.
Целью лечения является достижение ремиссии заболевания, стойкая нормализация уровней тиреидных гормонов. Терапия тиамазолом должна продолжаться от 1 до 2 лет, иногда и более. Важно понимать, что стойкая, длительная ремиссия после отмены тиамазола возникает лишь у небольшого числа детей с БГ (около 30%), включая тех, кого лечили многие годы.
Одним из основных преимуществ антитиреоидных препаратов является то, что, в отличие от операции и радиоактивного йода, в случае наступления ремиссии может быть восстановлено нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.
Если стойкой ремиссии достичь не удается, должны быть рассмотрены другие методы лечения, а именно: операция или терапия 131I. В последнее десятилетие использование антитиреоидных препаратов у детей становится все более распространенным, а использование радиойода – менее распространённым, чем это было в 90-е годы прошлого столетия.
1. Тиреоидэктомия должна быть выбрана в случаях, когда:
- медикаментозная терапия не привела к стойкой ремиссии;
- имеются серьезные побочные эффекты при применении медикаментозных средств;
- необходимо радикальное лечение заболевания;
- ребенок слишком мал для терапии 131I;
при условии, что операция технически может быть проведена хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей. 1/++.
2. Радиоактивный йод при правильном применении является эффективным средством лечения детей с БГ. Терапии 131I необходимо избегать у очень маленьких детей (младше 5 лет). Терапия 131I вполне допустима у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет, если расчетная назначенная активность 131I составляет менее 10 мКи. Возможны ситуации, позволяющие применять 131I терапию и у очень маленьких детей, например развитие серьезных побочных реакций на антитиреоидные средства, недостаток хирургического опыта, или если пациент не является подходящим кандидатом для операции по каким-либо другим причинам.