Детям с сахарным диабетом 1 типа могут проводиться различные хирургические вмешательства только в медицинских учреждениях, имеющих опыт лечения детей с данным заболеванием.
Дети с СД типа 1, которые нуждаются в хирургической помощи должны:
- быть госпитализированы в стационар, обладающий возможностями для проведения хирургических вмешательств под общим наркозом;
- получать адекватную инсулинотерапию во избежание кетоацидоза, даже если ребенок не ест;
- получать глюкозу внутривенно накануне проведения операции для предотвращения гипогликемии.
Плановая хирургия. Оперативные вмешательства у детей с СД должны осуществляться в плановом порядке, предпочтительнее – утром (Е).
- Вечером накануне операции уровень сахара крови должен измеряться несколько раз, особенно перед основными приемами пищи, перед перекусами и перед сном; должен быть проведен контроль содержания кетоновых тел в моче (Е). Как правило, пролонгированный инсулин перед ужином (или перед сном) вводится в обычной дозе, сохраняется 2-й ужин.
- В случае, если операция запланирована на утро, обычную утреннюю дозу инсулина не вводят. Внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато в ранние утренние часы в день операции.
- Если операция запланирована на послеполуденное время, утром следует сделать инъекцию короткого (или ультракороткого) инсулина в дозе, составляющей 1/3 обычной утренней дозы. Внутривенная инфузия жидкости и инсулина должна быть начата в 12.00.
- При проведении неотложного хирургического вмешательства внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато немедленно.
- При проведении малых хирургических процедур, которые выполняются натощак, в обычную схему инсулинотерапии при необходимости вносятся изменения. Например, введение утренней дозы инсулина откладывается до окончания процедуры.
Внутривенное введение жидкостей и инфузия инсулина.
Внутривенное введение 5% или 10% раствора глюкозы с раствором хлорида калия 20ммоль/л (при условии, что у ребенка нет гиперкалиемии) должно осуществляться в постоянном режиме, обеспечивая ребенку необходимый уровень жидкости и электролитов. Простой короткий инсулин вводится (1ЕД/мл) в 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Инфузия инсулина начинается из расчета 0,025ЕД/кг/час (если состояние ребенка крайне неудовлетворительно, доза составляет 0,05ЕД/кг/час) и при необходимости коррегируется по показаниям гликемии. Интраоперационная гликемия должна составлять 5 – 12 ммоль/л (Е); при снижении уровня сахара крови ниже 5ммоль/л проводится коррекция дополнительным внутривенным введением раствора глюкозы.
Скорость внутривенной инфузии глюкозы зависит от объема циркулирующей жидкости, функции сердечно-сосудистной системы, возраста пациента и других факторов. Измерение уровня сахара крови должно проводится каждый час в предоперационном периоде, каждые 30 минут во время операции вплоть до окончания действия наркоза, в послеоперационном периоде - каждый час на протяжении 4 часов и далее – каждые 2 часа (Е).
Внутривенное введение инсулина прекращается при снижении уровня сахара крови ниже 3ммоль/л.
Инфузия раствора хлорида калия диктует необходимость постоянного контроля электролитов в плазме крови. 5% или 10% раствор глюкозы замещают на 0,9% раствор хлорида натрия, если уровень глюкозы крови постоянно превышает 15ммоль/л.
Внутривенная инфузия должна продолжаться до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно есть или пить. Обычное подкожное введение инсулина возобновляется перед первым самостоятельным приемом пищи. Окончательно внутривенная инфузия заканчивается 1 час спустя.
В случае если после возобновления подкожного введения инсулина, у ребенка сохраняется гипергликемия, рекомендуется одно из следующих действий:
- увеличить дозу короткого инсулина, вводимого перед основными приемами пищи или перед сном или
- временно возобновить внутривенное введение инсулина (или использовать инсулиновую помпу) до нормализации гликемии или
- полностью возобновить режим внутривенной инфузии (особенно, если состояние ребенка расценивается как крайне неудовлетворительно).