3. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА. Определение. Клиника и диагностика.

Сахарный диабет 2 типа характеризуется гипергликемией на фоне инсулинорезистентности разной степени выраженности. Как правило, развитие диабета 2 типа ассоциировано с т.н. метаболическим синдромом. По определению, предложенному ВОЗ, больной диабетом 2 типа (либо человек с диагностированным нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентностью) имеет метаболический синдром при наличии двух из следующих признаков: абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, повышения в плазме триглицеридов и/или снижения ЛПВП, микроальбуминурии [i].

Клиническая картина.

СД 2 типа у детей и подростков:

• имеет асимптоматическое, постепенное начало,
• диагностируется после 10 –летнего возраста (средний возраст диагностики 13,5 лет (Е))
• сопровождается избыточным весом или ожирением (в 85% (С)),
• отсутствует ассоциация с HLA-предрасполагающими к развитию СД 1 типа гаплотипами,
• иммунологические маркеры (аутоантитела ICA, GADa, IA2) не определяются или только один вид и в небольшом титре,
• в 30% развивается острая манифестация с кетозом (E)
•  
• Сохраненная секреция инсулина с гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью
• Частая ассоциация с составляющими метаболического синдрома: нефропатия (микро или макро альбуминурия) до 32% присутствует ко времени установления диагноза (С); артериальная гипертензия выявляется до 35% (Е), дислипидемия до 72% (Е), неалкогольная жировая дистрофия печени (НАЖДП): стеатогепатит до 30%, диабетическая ретинопатия до 9-12% (Е); системное воспаление: повышенный уровень С- реактивного белка, цитокинов воспаления и лейкоцитов (Е).

Инсулинорезистентность – это нарушение биологического действия инсулина и реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин на пре-, пост-рецепторном уровнях, приводящее к хроническим метаболическим изменениям и сопровождающееся на первых этапах компенсаторной гиперинсулинемией

Табл. 5 Индексы инсулинорезистентности

Индексы ИР	Расчет индексов ИР	Норма
HOMA-IR (Homeostasis model assessment)		<3,2
Caro		>0,3
Matsuda (ОГТТ)		>2,5

Г-глюкоза крови натощак; ИРИ – иммунореактивный инсулин натощак

Инсулинорезистентность устанавливается при отклонении от нормы хотя бы одного индекса ИР.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

1. Установление диагноза СД в соответствии с критериями постановки диагноза (табл. 3)
2. Определение ИРИ натощак и/или на фоне нагрузки глюкозой (при необходимости)
3. Вычисление индексов нсулинорезистентности – HOMA, Caro и Matsuda
4. Определение гликированного гемоглобина
5. Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ. ЛПВП, ЛПНП, ТГ, общ холестерин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок)
6. Определение специфических аутоантител (ICA, GADa, тирозинфосфатазе)

По результатам обследования диагноз сахарный диабет 2 типа у детей и подростков устанавливается на основании следующих критериев:

1. Возраст дебюта заболевания – более 10 лет
2. Повышение гликемии натощак более 7,0 ммоль/л и/или при проведении ОГТТ через 2 часа гликемия более 11,1 ммоль/л (табл. 3)
3. Показатель гликированного гемоглобина более или равен 6,5% (Е)
4. Уровень инсулина в пределах нормы или превышает референсные значения, наличие инсулинорезистентности (Е), при длительности заболевания более 2-3-х лет (Е)
5. Наличие родственников 1-й и/или 2-й степени родства с нарушением углеводного обмена (СД, НТГ, НГН) (Е)
6. У пациента есть избыток массы тела или ожирение (в 85%) (С)

Если пациент получает инсулинотерапию, то остаточную секрецию инсулина можно оценивать по уровню С-пептида – сохранная секреция С-пептида более чем через 3 года после манифестации заболевания не характерна для пациентов с СД 1 типа (Е)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ СД 2 ТИПА

1. Электрокардиография
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза (при нарушениях становления пубертата или менструального цикла у девочек)
4. Холтеровское мониторирование АД (при повышении АД более 90‰)

Консультации других специалистов

1. Окулист
2. Невролог
3. Кардиолог
4. Гинеколог (по показаниям)
5. Генетик (по показаниям)