Цели терапии: коррекция дегидратации – восстановление циркулирующего объема жидкости, уровня натрия и объема внеклеточной жидкости, восстановление внутриклеточного жидкостного дефицита воды; коррекция кетоза и ацидоза, улучшение гломерулярной фильтрации с увеличением клиренса глюкозы и кетонов из крови, восстановление уровня гликемии практически до нормальных показателей, профилактика осложнений терапии и борьба с ними – снижение риска развития ОГМ, выявление и проведение лечения любых отягчающих факторов. К этим целям терапии, заявленные в последних международных рекомендациях по лечению ДКА в педиатрической практике, необходимо добавить лечение других электролитных нарушений при ДКА, не только связанных с гипонатриемией. Также представляется дискутабельным заявленная как цель лечения необходимость «восстановления уровня гликемии практически до нормальных показателей» в процессе лечения ДКА, особенно у детей младшего возраста из-за возможного развития гипогликемии и симптомов ОГМ, учитывая предшествующий гипергликемический статус.
Дефицит внеклеточной жидкости у пациентов с ДКА обычно составляет примерно 5-10%, а шок с гемодинамическими нарушениями встречается крайне редко. Клинические оценки степени дегидратации субъективны и неточны. Считается, что при умеренно выраженном ДКА уровень дегидратации 5-7%, а при тяжелом 7-10%. Терапия жидкостями и солями при ДКА имеет заместительный характер. Несмотря на огромные усилия для выявления причин развития ОГМ при ДКА и его лечении, его патогенез остается не до конца понятным. В том числе, нет убедительных данных об ассоциации между назначением жидкости и солей при терапии ДКА и развитием ОГМ. Потери с мочой не должны рутинно добавляться к подсчету объема заместительной терапии жидкостями, но могут потребоваться в редких случаях, например, при задержке мочи или форсированном диурезе.
На сегодняшний день, ведущие эксперты международных Педиатрического Эндокринологического Сообщества Lawson Willkins (the Lawson Willkins Pediatric Endocrine Society – LWPES), Европейского Общества педиатров-эндокринологов (the European Society for Pediatric Endocrinology - ESPE) и ISPAD признали, что не существует определенной стратегии терапии ДКА, которую можно было бы рекомендовать, и которая была бы доказана лучше, чем другая, с учетом основ доказательной медицины, но сформулировали и утвердили основные принципы лечения ДКА на основе всеобъемлющего объема литературы и клинического опыта.
Однозначно необходимо замещение жидкостей и солей путем внутривенного введения после подсчета параметров дефицита и необходимых параметров восстановительной терапии. Дискутабельно рассмотрение некоторыми авторами вопроса о возможности замещения жидкости перорально. Возможность энтерального введения жидкости без применения желудочного зонда при ДКА существует у крайне малого числа пациентов старшего возраста с незначительным ацидозом. Но даже у них применение энтерального замещения жидкости при ДКА крайне опасно из-за нарушения всасывания жидкости, специфической интоксикации пациента кетоновыми телами с риском развития повторной рвоты, углубления кетоза и ацидоза, повышения риска развития ОГМ. Даже если рассмотреть введение жидкости с помощью зондового питания, с мало понятной целью и преимуществом относительно внутривенной инфузионной терапии, это опасно непредсказуемостью всасывания и задержкой жидкости в желудке и других отделах ЖКТ из-за замедления перистальтики, частичного пареза ЖКТ, связанного с гипокалиемией при ДКА.
По последнему международному Консенсусу лечения ДКА (2009 г.) для пациентов с тяжелыми нарушениями объема циркулирующей крови (ОЦК), но без шока, увеличение ОЦК должно начинаться немедленно с введения 0,9% солевого раствора хлорида натрия (физиологического раствора, изотонического раствора) для восстановления периферического кровообращения. У редких пациентов с ДКА в состоянии шока восстанавливается капиллярный объем с использованием изотонического раствора или раствора Рингера лактата в виде болюсов в дозе 20 мл/кг, вводящихся практически струйно под динамическим наблюдением. Объем и скорость введения зависят от циркуляторного и клинического статуса. Назначаемый объем жидкости обычно составляет 10 мл/кг/час в течение 1-2 часов, при необходимости введение повторяется.
В лечении ДКА используются кристаллоидные растворы, а не коллоидные. Обоснованных данных о безопасности и предпочтительной эффективности коллоидных растворов перед кристаллоидными при лечении ДКА нет. Последующая терапия с введением жидкостей (замещение дефицитов) должна проводиться 0,9% раствором хлорида натрия или раствором Рингера ацетата в течение, по крайней мере, 4-6 часов лечения ДКА. Далее замещение дефицитов должно проводиться растворами, тоничность которых равна или больше 0,45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор хлорида натрия) с добавлением хлорида калия, фосфата калия или ацетата калия. Иногда может потребоваться увеличить содержание натрия во вводимых жидкостях, в том случае, если определенный натрий сыворотки крови низкий и его концентрация не увеличивается пропорционально снижению уровня глюкозы в плазме. Применение больших объемов 0,9% солевого раствора хлорида натрия может ассоциироваться с развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза.
После первоначальной реанимации и восполнения 10% дегидратации, скорость введения жидкостей (внутривенно и внутрь) должна подсчитываться с учетом дегидратации для введения общего количества жидкости равномерно в течение 48 часов. Данное утверждение Международного консенсуса не должно столь категорично оговаривать время введения жидкости, так как продолжительность лечения ДКА связана со степенью тяжести каждого пациента индивидуально и унифицирована в одинаковые временные рамки быть не может. Так как тяжесть дегидратации сложно оценить, и часто она недо- или переоценивается, ежедневные инфузии проводят с введением объемов, которые в 1,5-2 раза превышают обычную суточную потребность с учетом возраста, массы тела или площади поверхности тела. При возможности энтерального приема жидкостей (улучшение состояния пациента), жидкости, которые назначаются для приема внутрь, должны вычитаться из объемов рекомендованной внутривенной инфузии. При массе пациента более 32 кг объемы должны подсчитываться таким образом, чтобы в два раза не превышать поддерживающую скорость введения жидкостей.
Причина развития ДКА – это снижение эффектов инсулина в циркуляции с увеличением уровней контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, гормона роста, кортизола). Регидратация при ДКА приводит к некоторму снижению гликемии, но инсулинотерапия необходима для нормализации показателей глюкозы в крови, супрессии липолиза и кетогенеза. Стандарт медицинской помощи при ДКА с позиций доказательной медицины – это «малые дозы» внутривенного инсулина (А). Международный консенсус по лечению ДКА рекомендует начинать инфузию инсулином через 1-2 часа после начала заместительной терапии жидкостями, то есть после того, как пациенту было воспроизведено первоначальное восполнение объема. Этот постулат дискуссионен и противоречит большой клинической практике лечения ДКА, свидетельствующей о невозможности и опасности развития ОГМ даже при стремлении к первоначальному восполнению ОЦК за 1-2 часа с момента лечения, особенно у детей младшего возраста. Старт «малых доз» инсулина с момента лечения обеспечивает плавное снижение гликемии при изначальном введении глюко-солевых растворов, несмотря на гипергликемию, со снижением риска осложнений терапии. Общеприняты методы коррекции инсулиновой недостаточности: дозы 0,1 единицы/кг/час внутривенно до разрешения ДКА (рН более 7,3, бикарбонат более 15 и/или утраты анионного заряда), что требует больше времени, чем нормализация уровня гликемии. Возможны различные методы введения инсулина. По последним международным рекомендациям предполагается метод растворения 50 единиц простого (растворимого) инсулина в 50 мл изотонического раствора, введение 1 мл которого будет соответствовать введению 1 единицы инсулина. Инсулин вводится капельно или с помощью дозатора, так как болюсное введение не рекомендовано из-за повышения риска развития ОГМ, особенно в начале терапии. При выраженной чувствительности к инсулинотерапии при ДКА (дети до 7 лет, при ГГНС и у некоторых старших детей с большой длительностью СД1), доза инсулина может снижаться до 0,05 единиц/кг/час или менее в зависимости от гликемии и степени метаболического ацидоза.