3. Лечение ДКА и ОГМ.

«Московские» рекомендации по лечению ДКА и ДК разработаны и составлены на основании научно–практического опыта, накопленного в течение почти 50 лет работы эндокринологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы (Морозовской ДГКБ ДЗМ). Данный Центр является самым крупным ургентным эндокринологическим центром в РФ, имеющим наибольший опыт лечения ДКА у детей и подростков в России. Ценность данных рекомендаций по сравнению с международными не только в эффективности их применения, но и в полной их адаптированности к российской детской педиатрической практике и доступности методики лечения ДКА, описанной в рекомендациях, для лечения детей во всех российских стационарах, даже с минимальным уровнем оснащенности и при отсутствии возможности экстренной консультации детского эндокринолога.

Рекомендуемая методика лечения ДКА и ДК у детей, разработанная и используемая в эндокринологическом отделении Морозовской ДГКБ, не противоречит международному консенсусу по лечению ДКА и основана не только на научно-исследовательских работах, но и на огромном клиническом опыте, исходя из которого тяжесть состояния при ДКА и ДК обусловлена в порядке убывания клинического значения:

• дегидратацией с выраженной гиповолемией;
• электролитными нарушениями; специфической «интоксикацией» кетоновыми телами и другими продуктами нарушенного метаболизма с развитием тяжелого ацидоза;
• гипергликемией, которая в сочетании с сопутствующими гипернатриемией и гиперазотемией может приводить к тяжелой гиперосмолярности.

Вспомогательными, но очень важными мерами, способствующими уменьшению эндогенной интоксикации, являются промывание желудка (при необходимости зонд оставляют на длительное время) и очистительная клизма. Обычно, если позволяет состояние больного, их проводят до начала основного лечения.

Основным лечебным мероприятием, также как и в Консенсусе по ДКА ISPAD, является инфузионная терапия и внутривенное введение инсулина.

Стратегические цели, которые необходимо достичь в процессе лечения ДКА, и их приоритет:

1. ликвидация дегидратации и гиповолемии;
2. ликвидация ацидоза;
3. нормализация электролитного состава сыворотки крови;
4. снижение гликемии и удержание её на оптимальном (безопасном) уровне;
5. предупреждение развития или лечение осложнений;
6. лечение сопутствующих заболеваний.

Выраженная дегидратация, гиповолемия, метаболический ацидоз и электролитные нарушения – это основные факторы, определяющие тяжесть состояния больного. Гипергликемия, если она не превышает 26 – 28 ммоль/л, не представляет непосредственной угрозы жизни больного. Поэтому следует помнить, что первоочередная цель лечения – не снижение сахара крови, а борьба с ацидозом, дегидратацией, нарушениями электролитного состава крови.

Оптимальный (безопасный) уровень сахара крови составляет 12-15 ммоль/л. Уровень гликемии ниже 8 ммоль/л на фоне тяжелого кетоацидоза опасен развитием гипогликемического состояния, особенно при быстром снижении сахара крови (более 5 ммоль/л за час). При этом вероятность развития отёка вещества головного мозга крайне высока, а это может привести к гибели больного.

Гликемия более 26 – 28 ммоль/л может вызывать синдром гиперосмолярности, особенно если ей сопутствуют гипернатриемия и гиперазотемия. Такое состояние требует дополнительных мер в лечебной тактике.

При составлении плана инфузионной терапии следует:

1. Определить суточный объём вводимой жидкости;
2. Определить состав инфузионных сред;
3. Составить почасовой режим введения инфузионных растворов;
4. Определить способ введения инсулина:
   4.1.с помощью шприцевого дозатора;
   4.2.в инфузионной среде.
   4.3.микроструйное болюсное введение каждые 1 – 2 часа;
5. Определить примерные почасовые дозы инсулина (вероятнее всего в процессе лечения потребуется их коррекция).
6. Решить вопрос о необходимости назначения дополнительных медикаментозных средств (сердечные, мочегонные, гормоны, антикоагулянты, антибиотики, витамины)

Для определения суточного объёма вводимой жидкости следует учитывать физиологическую потребность, дефицит жидкости (степень дегидратации), продолжающиеся потери.

Суточная физиологическая потребность в расчёте на массу тела зависит от возраста ребенка и составляет в возрасте 1 года - 120 – 140; 2 лет - 115 – 125; 5 лет -90 – 100; 10 лет - 70 – 85; 14 лет - 50 – 60 л/кг; 18 лет - 40 – 50 мл/кг. Более универсальным является расчёт на площадь поверхности тела - физиологическая потребность составляет 2000 мл/м2/сут.

К рассчитанной физиологической потребности добавляется по 20 – 50 мл/кг/сут. в зависимости от степени дегидратации и учитываются продолжающиеся потери.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды. Коллоидные среды применяются исключительно по показаниям.

У детей, несмотря на гипергликемию, обязательно постоянное использование глюкозосодержащих растворов в сочетании с солевыми (физиологический раствор, раствор Рингера и т.п.). Постоянное введение глюкозы необходимо для профилактики резкого снижения гликемии и ОГМ на фоне лечения, а также в качестве антилактацидемического средства. Концентрация глюкозы в растворе зависит от уровня гликемии: 2,5% - при сахаре крови более 25 ммоль/л; 5% - при сахаре крови 14-25 ммоль/л; 7,5-10% при сахаре крови ниже 14 ммоль/л.

Использование у детей в начале лечения только физиологического раствора (до достижения определенного уровня гликемии) не оправдано, так как велик риск развития гипернатремии с синдромом гиперосмолярности и возникновение дополнительных предпосылок для развития ОГМ. В связи с тем, что дети, поступающие в состоянии ДК, исходно имеют нормальный или часто повышенный уровень натрия в сыворотке крови, и дополнительное введение натрия в больших количествах может быть опасным.

Следующим важным моментом является ликвидация дефицита калия, который всегда развивается при диабетическом кетоацидозе. С этой целью используется раствор хлорида калия, который добавляется в основную инфузионную среду из расчета 3 – 5 мэкв/кг/сут (при выраженной гипокалиемии до 6 – 8 мэкв/кг/сут). Начинать введение раствора хлорида калия нужно уже в начале лечения (при сохраненном диурезе), но в небольшой концентрации: 0,1 – 0,2 мэкв/кг/час; затем увеличивать её до 0,3 – 0,5 мэкв/кг/час. Такое раннее введение калия основано на большом клиническом опыте. У детей, находящихся в состоянии ДК, практически никогда не регистрируются исходные высокие показатели уровня калия в сыворотке крови. Наоборот, часто отмечается дефицит калия, или он быстро развивается на фоне проводимого лечения.