Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики:
• диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки 20-25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%. Женщинам с нормальным индексом массы тела (ИМТ) (18-24,99 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (масса тела, превосходящая идеальную на 20-50%, ИМТ 25-29,99 кг/м2) - 25 ккал/кг; при ожирении (масса тела, превосходящая идеальную более чем на 50%, ИМТ ≥30) - 12-15 ккал/кг [7].
• дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение артериального давления (АД) и гипертонус матки.
• самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу (табл. 3). Самоконтроль включает определение:
1. гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;
2. кетонурии или кетонемии утром натощак;
3. артериального давления;
4. шевелений плода;
5. массы тела;
6. ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Таблица 3.
Целевые показатели самоконтроля
| Показатель | . Целевой уровень |
| Глюкоза | Результат, калиброванный по плазме |
| Натощак | <5,1 ммоль/л |
| Перед едой | <5,1 ммоль/л |
| Перед сном | <5,1 ммоль/л |
| В 03.00 | <5,1 ммоль/л |
| Через 1 час после еды | < 7,0 ммоль/л |
| Гипогликемии | Нет |
| Кетоновые тела в моче | Нет |
| АД | < 130/80 мм рт. ст. |
При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (~15 г) перед сном или в ночное время.
Показания к инсулинотерапии [2; 3; 14; 16]
■ Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1-2 недель самоконтроля (табл. 3).
■ Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Их выявление требует немедленной коррекции питания, и, при наличии возможности, проведения суточного мониторирования глюкозы (CGMS). Основными УЗ-признаками диабетической фетопатии являются:
• Крупный плод (диаметр живота плода ≥75 перцентиля).
• Гепато-спленомегалия.
• Кардиомегалия/кардиопатия.
• Двуконтурность головки плода.
• Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
• Утолщение шейной складки.
■ Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).
При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).
Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны.
Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.
Пример формулировки диагноза: Гестационный сахарный диабет (на инсулинотерапии).
Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.
ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.
Родоразрешение при ГСД целесообразно проводить не позднее 38-39 недель гестации. Акушер определяет показания к способу родоразрешения. Показания к плановому кесареву сечению (КС) при ГСД являются общепринятыми в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового КС целесообразно расширить.