Бисфосфонаты (таб.1). Механизм действия: бисфосфонаты действуют как специфические ингибиторы опосредованной остеокластами костной резорбции- понижают активность остеокластов, тормозят резорбцию костной ткани. Восстанавливает положительный баланс между резорбцией и восстановлением кости. Увеличивают минеральную плотность костей, способствуют формированию костной ткани с нормальной гистологической структурой. Ограничения: СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2.
Бисфосфонаты эффективно снижают маркеры в снижении маркеров костного метаболизма, повышают МПК в различных отделах скелета. В 2004 году в двойном слепом, рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, посвященном применению алендроната у пациентов с ПГПТ, максимальный прирост МПК отмечался в поясничном отделе позвоночника, в меньшей степени - в проксимальном отделе бедра и в шейке бедра, отсутствие достоверного прироста в дистальной трети лучевой кости [2,71,72].
Деносумаб (таб.1) Механизм действия: представляет собой человеческое моноклональное антитело (IgG2), обладающее высокой аффинностью и специфичностью к лиганду рецептора активатора ядерного фактора кВ (RANKL), и тем самым препятствует активации единственного рецептора RANKL— активатора ядерного фактора кВ (RANK), расположенного на поверхности остеокластов и их предшественников. Таким образом, предотвращение взаимодействия RANKL/RANK ингибирует образование, активацию и продолжительность существования остеокластов. В результате деносумаб уменьшает костную резорбцию и увеличивает массу и прочность кортикального и трабекулярного слоев кости.
Информация о влиянии Деносумаба на прирост МПК у пациентов с первичным гиперпаратиреозом представлена недостаточно. В настоящее время завершена 4 фаза двойного слепого рандомизированного исследования под руководством John P. Bilezikian. В исследование было включено 52 женщины в постменопаузальном периоде с верифицированным диагнозом ПГПТ. Критериями включения стали показатели общего кальция 2,5-2,9 ммоль/л, показатели МПК в пределах -1.5 and -2.5 в независимости от отдела. Показатели МПК оценивались через 12 и 24 месяца от начала лечения (результаты не опубликованы, регистрация на https://clinicaltrials, NCT01558115).
Применение деносумаба эффективно при выраженной гиперкальциемии в случае рака с метастатическим поражением костной ткани или кальций продуцирующих опухолях [73].
Таблица 1. Препараты для подавления резорбции костной ткани у больных ПГПТ
| Препараты | Стандартные дозы и режимы применения при остеопорозе* |
| Алендроновая кислота | Внутрь натощак по 70 мг 1 раз в неделю, 3-5 лет, до 10 лет |
| Ибандроновая кислота | Внутривенно, 3 мг 1 раз в 3 мес. 3-5 лет |
| Золедроновая кислота | Внутривенно капельно, 5 мг 1 раз в 12 мес. до 6 лет |
| Деносумаб | 60 мг п/к 1 раз в 6 мес. до 9 лет |
*из клинического опыта известно, что все антирезорбтивные препараты при ПГПТ в меньшей степени подавляют маркеры костной резорбции. Данный эффект заканчивается раньше, чем прописано в механизме действия лекарственного препарата. При возможности определения макреров костной резорбции рекомендуется их определение 1 раз в 6 месяцев. В случае его повышения до исходных значений или при повышении уровня кальция, допускается более раннее применение бисфосфонатов ( золедроновая кислота 1 раз в 9 мес.,/ ибандроновая кислота 1 раз в 2 мес.).
Кальцимиметики (таб.2). Механизм действия: аллостерический модулятор CaSR, повышает чувствительность CaSR к внеклеточному кальцию. Кальцимиметики нормализуют и поддерживают нормальные показатели уровней кальция приблизительно у 80% пациентов с ПГПТ. Нормализация уровня ПТГ менее очевидна, наибольшее снижение уровня ПТГ отмечается спустя 2-4 часа после приема цинакальцета.
Начальная доза препарата составляет 30 мг/сут с последующим титрованием каждые 2-4 нед. до достижения целевого уровня кальция. Максимальная доза препарата — 90 мг х 4 р./сут. Препарат принимается перорально во время приема пищи или сразу после него. Доза препарата титруется под контролем уровней общего и ионизированного кальция, экскреции кальция и фосфора с мочой [74]. В таблице 2 представлены данные основных исследований по применению цинакалцета при ПГПТ.
Таблица 2. Данные исследований по эффективности цинакальцета при ПГПТ
| Исследование (ссылка) | Характеристика исследования пациентов | Число пациентов | Снижение Ca | Снижение ПТГ |
| Плацебо | Лекарство |
| Peacock M. Et al., 2005 [75] | Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, Мягкая форма ПГПТ, лечение 1 год, доза 30-60 мг/сут | 78: 39 плацебо, 39 - препарат | Нормокальцие мия достигнута у 73% пац. в группе лечения и у 5% в группе плацебо | Повышение ПТГ на 8% | Снижение ПТГ на 8% |
| Peacock M. Et al., 2009 [76] | Продолжение исследования до 5 лет, открытая фаза Доза 60 мг | 45 - все получали лечение | Нормокальциемия достигнута у 80% пациентов, нет снижения МПК и увеличения объема ОЩЖ | | Снижение ПТГ на 9% |
| Marcocci C. et.al., 2009 Silverberg SJ. et.al, 2007 | Неоперабельный ПГПТ (17) и карцинома ОЩЖ(29) | 46, открытое исследование, исходный уровень Са более 3 ммоль/л, доза от 60 до 240 мг/сут | У 15 из 17 пац. С ПГПТ Са снизился более, чем на 0,25 ммоль/л У 62% пациентов с карциномой ОЩЖ Са снизился более, чем на 0,25 ммоль/л | | |
| Schwarz P. et al.,2014 | PRIMARA наблюдательное исследование 1 год, 303 пациента, 60 центров 53,8% получали 30 мг, 43, 8% - 60 мг | ПГПТ: 80% женщин, ср. возраст 70 лет у пациентов с противопоказаниями к операции. Исходный уровень Са 2,855 ммоль/л ПТГ 152 нг/мл | К году лечения 70,9% достигли уровня Са 2,6 ммоль/л | | Снижение ПТГ на 13% |
| Khan A. et. al, 2015 | Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов с ПГПТ и противопоказаниями к хирургическому лечению длительностью 28 недель | 67 пациентов(33 - цинакальцет, 34 - плацебо), ср. возраст 72,3 г., Исходный Са -2,94 ммоль/л, ПТГ - 164 | Са нормализовалс я у 75,8 % на лечении и 0% в группе плацебо: Са снизился более, чем на 0,25 ммоль/л у 84,8% на лечении и у 5,9% в группе плацебо | Снижение на 1,8% | Снижение на 22,9% |