Динамическое наблюдение пациентов с инциденталомой гипофиза.
В отсутствие показаний для оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение.
Комментарии: Тактика ведения пациентов с инциденталомами гипофиза может заключаться как в динамическом наблюдении, так и в проведении нейрохирургической операции [41,43,60]. Динамическое наблюдение возможно в том случае, когда объективно оценена безопасность и приемлемость избранной тактики. К сожалению, данные о преимуществах и недостатках консервативного ведения пациентов с бессимптомными инциденталомами в литературе малочисленны.
В случае макроинциденталомы гипофиза повторное проведение МР-томографии рекомендуется через 6 месяцев, при микроинциденталоме - через 12 месяцев.
При отсутствии признаков роста опухоли повторное МРТ рекомендуется 1 раз в год в случае макроинциденталомы и 1 раз в 2-3 года при микроинциденталоме в течение последующих 3 лет, в дальнейшем с постепенным уменьшением кратности исследований.
Комментарии: Динамическое проведение МРТ показано пациентам с макроинциденталомами, так как возможен быстрый темп роста образования и развитие масс-эффектов опухоли, а также прогрессирования гипопитуитаризма.
Согласно результатам исследований, посвященных естественному течению заболевания и динамическому наблюдению пациентов с инциденталомами гипофиза (353 обследованных), увеличение макроинциденталомы отмечалось в 24%, уменьшение размера опухоли - в 12,7%, отсутствие изменений по данным МРТ - 63,2 %, период наблюдения составил от 2 до 8 лет. У 8% выявлено нарушение полей зрения, обусловленное ростом опухоли. Апоплексия гипофиза 2% случаев [2-7, 21-24,54]. У всех пациентов отмечалось прогрессирование гипопитуитаризма, у одного из исследуемых диагностировано необратимое нарушение зрительной функции [5]. По результатам мета-анализа выявлено, что среди 472 пациентов рост макроинциденталом в течение первого года зарегистрирован в 8,2% случаев [1]. При большем сроке наблюдения (более 8 лет), увеличение размеров макроинциденталомы может наблюдаться более чем в 50 % случаев [65]. Среди пациентов с микроинциденталомами, наблюдаемых в течение 12 месяцев от момента постановки диагноза, увеличение размера опухоли отмечалось в 1,7% (1), при сроке наблюдения от 2,3 до 7 лет - в 10,6% (у 17 из 160 обследуемых) [3-7, 21-23]. Ни у одного из пациентов с микроинциденталомами не регистрировалось нарушения полей зрения, являющееся показанием к хирургическому вмешательству [2,6,7,20,21,24,65,66].
Таким образом, проведение повторной МРТ в течение года показано всем пациентам с инциденталомами в виду возможного роста опухоли. В случае макроинциденталомы гипофиза оптимальный срок для проведения повторной МРТ составляет 6 месяцев, при микроинциденталоме - 12 месяцев. При дальнейшем наблюдении в течение 3 лет МРТ по поводу макроинциденталомы проводится 1 раз в год, по поводу микроинциденталомы - 1 раз в 2-3 года. В дальнейшем при отсутствии динамики допускается постепенное снижение частоты обследования.
Через 6 месяцев после первичного обследования пациентов с макроинциденталомами рекомендуется исключение гипопитуитаризма.
При отсутствии отрицательной динамики по данным МРТ и клинического обследования в течение длительного периода повторная диагностика гипопитуитаризма не рекомендуется.
Комментарии: По данным мета-анализа ряда исследований, посвященных пациентам с инциденталомами гипофиза, эндокринные нарушения возникают у 2,4% больных в течение первого года наблюдения [1]. Достоверно не известно, как часто гипопитуитаризм развивается в условиях отсутствия роста опухоли. Однако очевидно, что быстрый рост может повысить риск гипофизарной недостаточности. В отличие от пациентов с макроинциденталомами, пациенты с микроинциденталомами не нуждаются в частой динамической оценке функций гипофиза вследствие низкой частоты развития гипопитуитаризма. По результатам нескольких проспективных исследованиях отмечалось, что при длительном наблюдении пациентов с микроинциденталомами ни у одного не наблюдалось развитие гипопитуитаризма [2-7].
Исследование полей зрения рекомендуется при инциденталомах, граничащих со зрительными нервами или хиазмой, или компримирующих их по данным МРТ.
При отсутствии данных за компрессию хиазмы проведение офтальмологического исследования не является строго обязательным.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 2).
В случае роста инциденталомы по данным МРТ и/или появления клинической симптоматики рекомендуется направить пациентов на обследование в специализированный стационар.
Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное лечение по поводу инциденталом гипофиза.
После проведения оперативного лечения пациенты находятся под наблюдением в стационарных условиях, как правило, в течение 6-7 дней, далее пациенты наблюдаются амбулаторно.
В течение первых 3-4 дней после оперативного вмешательства рекомендуется проведение гормонального анализа крови с определением уровней кортизола, АКТГ, ТТГ, св.Т4 крови для выявления признаков надпочечниковой недостаточности, вторичного гипотиреоза; биохимических анализов крови и мочи для выявления центрального несахарного диабета и синдрома неадекватной секреции АДГ.
Рекомендуется проведение контрольных МР-томограмм спустя 6 месяцев после операции, в последующем при отсутствии отрицательной динамики повторное выполнение исследования рекомендуется повторяется 1 раз в 12 месяцев в течение 4-5 лет.
Интервал между МРТ-исследованиями может быть увеличен, однако пациенты с инциденталомами гипофиза должны находиться под наблюдением эндокринолога в течение длительного времени. Риск рецидива НАГ после первичного хирургического лечения наблюдается, по данным различных авторов, в среднем в 10-20% случаев. Согласно ретроспективным исследованиям, продолженный рост опухоли за период наблюдения 5-10 лет может составлять до 50%. Риск рецидива зависит от характера распространения опухолевой ткани и является наиболее высоким в случае парасселярного роста и инвазии в кавернозные синусы [8,35,40].