3.1 Консервативное лечение
Предоперационное ведение
Всем пациентам с подозрением на ФХЦ/ПГ рекомендована предоперационная подготовка а-адреноблокаторами. Исключением являются пациенты с гормонально-неактивными опухолями головы и шеи.
Комментарий: Несмотря на то, что рандомизированные контролируемые клинические исследования для сравнительной оценки эффективности неселективных и селективных а-адреноблокаторов еще не проводились, имеются ретроспективные данные, поддерживающие применение в первую очередь а-адреноблокаторов для снижения риска периоперационных осложнений. Исследования подтвердили, что применение а1-адреноблокаторов связано с более низкими предоперационным диастолическим АД и интраоперационной ЧСС, лучшим исходом послеоперационного периода и меньшим количеством побочных эффектов, таких как реактивная тахикардия и плохоуправляемая постоянная послеоперационная гипотония. Однако, имеются исследования, которые не показали различий в применении селективных и неселективных а-адреноблокаторов.
Блокаторы кальциевых каналов чаще всего применяются в качестве дополнительного препарата для дальнейшего улучшения контроля артериального давления у пациентов, которым уже были назначены а -адреноблокаторы (Таблица 5). Некоторые специалисты предполагают их использовать как препарат первой линии.
в—адреноблокаторы назначаются предоперационно при тахикардии и только после предварительного применения а-адреноблокаторов. Применение в -адреноблокаторов без предварительного использования а -адреноблокаторов может привести к состоянию неуправляемой гемодинамики. Не существует обоснованных доказательств о предпочтительном применении селективных в-адреноблокаторов над неселективными.
Не рекомендуется применение лабеталола в качестве первоначальной терапии вследствие более мощного в- эффекта (а:в в соотношении 1:5).
На небольшой период времени перед операцией могут применяться блокаторы синтеза катехоламинов, в том числе в комбинации с а -адреноблокаторами [6].
Некоторые специалисты считают, что пациентам с нормальным артериальным давлением могут не назначаться а1-адреноблокаторы [29]. Тем не менее, таким пациентам настоятельно рекомендуется назначение а-адреноблокаторов для предотвращения непредсказуемого подъема артериального давления во ходе операции.
Таблица 4. Лекарственные препараты предоперационного периода.
| Препарат | Начало применения | Начальная дозировка | Максимальная дозировка |
| Препараты 1 линии: Доксазозин** | 10-14 дней до операции | 2 мг/сутки | 32 мг/сутки |
| Препараты 2 линии: Нифедипин** или Амлодипин** | Добавляется к препаратам 1 линии при необходимости | 30 мг/сутки 5 мг/сутки | 60 мг/сутки 10 мг/сутки |
| Препараты 3 линии: Пропранолол** или Атенолол | Минимум через 3 дня после назначения препаратов 1 линии | 20 мг 3 раза в сутки 25 мг/сутки | 40 мг 3 раза в сутки 50 мг/сутки |
Рекомендуется предоперационная подготовка а-адреноблокаторами и, по показаниям, в—адреноблокаторами до достижения критериев ее эффективности, которые включают: нормализацию уровня артериального давления, достижение целевой частоты сердечных сокращений, ликвидацию, индуцированного избытком катехоламинов, гиповолемического синдрома.
Комментарий: Рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих необходимость определенного периода предоперационного лечения, в настоящее время, нет. Однако, по данным ретроспективных исследований а-адреноблокаторы должны быть назначены минимум за 7 дней до операции. Также, некоторыми специалистами отмечена эффективность внутривенного введения в течение 5 часов альфа-адреноблокатора на протяжении 3 дней перед операцией [30].
Отсутствуют доказательства о необходимости назначения диеты с высоким содержанием натрия и приема повышенного количества жидкости. Однако, согласно ретроспективным данным, включение в рацион диеты с высоким содержанием натрия через несколько дней после начала приема а-адреноблокаторов, предотвращает снижение объема циркулирующей крови, развитие ортостатической гипотензии перед операцией и снижает риск значительной артериальной гипотензии после удаления опухоли. Внутривенное введение физиологического раствора (1-2 литра), также эффективно, особенно вечером накануне операции. Доказано, что применение только а-адреноблокаторов предотвращает потерю объема крови у 60% пациентов. Необходимо с осторожностью назначать водную нагрузку пациентам с сердечной и почечной недостаточностью. Контроль за гиповолемическим синдромом осуществляют посредством измерения центрального венозного давления, ультразвуковой оценки размера нижней полой вены и величиной ее уменьшения на вдохе, а также по клиническим признакам (ортостатическая проба).
Согласно ретроспективным исследованиям, оптимальный уровень артериального давления должен составлять менее 130/80 мм рт. ст. в положении сидя и более, чем 90 мм рт. ст. для систолического артериального давления в положении стоя, при частоте пульса в 60-70 ударов в минуту сидя для взрослых пациентов. Определение целевых гемодинамических значений необходимо проводить в соответствии с возрастом и наличием сердечно-сосудистых заболеваний у пациента [6].
Особое внимание в послеоперационном периоде необходимо уделять контролю гликемии, и оценке развития надпочечниковой недостаточности у пациентов, которым проведены: 1) двусторонняя адреналэктомия; 2) двусторонняя резекция надпочечников; 3) односторонняя резекция единственного оставшегося надпочечника; 4) при большом объеме кровопотери.