5.1 Диспансерное наблюдение у пациентов с ПГА
5.1.1 При сохраняющейся АГ пациентам после оперативного лечения по поводу ПГА рекомендуется исследование альдостерона, ренина или его активности [77].
Комментарии: если при динамическом наблюдении отмечается сохранение АГ, а в анализах определяется повышение А и снижение ренина, то персистенция ПГА может быть признаком изначально двустороннего поражения НП, следствием нерадикально проведенного оперативного лечения (см комментарии к п 3.1.1) или более редко - признаком альдостерон-продуцирующей карциномы. Если хирургическое лечение проводилось без подтверждения односторонней гиперпродукции альдостерона по результатам ССВЗК, наличие признаков ПГА может быть следствием удаления гормонально-неактивного образования.
5.1.2 Пациентам с ПГА, находящимся на медикаментозной терапии, рекомендуется диспансерное наблюдение с обследованием по поводу нарушений, вызванных артериальной гипертензией и влиянием А на органы-мишени[8][45][57][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102 ][103][104][105][106][107][108][109][110][111][112].
Комментарии: длительно существующие артериальная гипертензия и персистенция высоко уровня альдостерона в крови могут приводить к поражениям органов-мишеней, что диктует необходимость наблюдения за пациентами. Основные нарушения, развивающиеся при ПГА отражены в Таблице 5. Более подробные комментарии изложены ниже в подпунктах [8][45][57][87][88][89][90][91][92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][1 03][104][105][106][107][108][109][110][111][112].
Таблица 5. Поражение органов-мишеней при ПГА, клинические признаки и основные обследования для их диагностики
| Осложнение течения ПГА | Клинические проявления | Инструментальная и лабораторная диагностика |
| Фибрилляция предсердий | Жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку | Мониторирование ЭКГ по Холтеру, Эхокардиография (ЭХОКГ). Определение уровня калия. |
| Ремоделирование миокарда, гипертрофия миокарда ЛЖ | Боли в области груди, одышка, обмороки, перенесенный инфаркт, стентирование коронарных артерий в анамнезе | Мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХОКГ |
| Нарушение функции почек, хроническая болезнь почек (ХБП) | Анамнестические данные о никтурии, полиурии, инфекциях | Анализ мочи на МАУ, определение креатинина с расчетом скорости |
| | мочевыводящих путей | клубочковой фильтрации |
| Синдром обструктивного апноэ | Анамнестические данные о храпе, выраженная сонливости в дневное время, головная боль, кашель в ночное время | Анкетирование, например, опросник STOP-BANG и шкала NoSAS, ночная полисомнография |
5.1.3 Пациентам с ПГА и жалобами на нарушения ритма сердца (НРС) необходимо проведение ХМ ЭКГ для уточнения вида НРС, а также определение уровня калия [8][57][87][88][89][90][91][92][93][94].
Комментарии: при ПГА развиваются структурные изменения миокарда (альдостерон-индуцированный фиброз, гипертрофия), а также электрофизиолгические изменения, создающие предпосылки для развития фибрилляции предсердий. У пациентов с ПГА риск развития ФП в 12 раз выше, чем при эссенциальной АГ, а среди пациентов с АГ, которых прицельно обследования для исключения ФП, у 42% имелось сочетания ФП и ПГА [8][57][87][88][89][90][91][92][93][94]. Учитывая вышеизложенное, необходим тщательный анализ жалоб пациентов на изменения сердечного ритма и своевременная их диагностика на основании ХМ ЭКГ и анализа крови на калий [8][57][87][88][89][90][91][92][93][94].
5.1.4 Всем пациентам с ПГА необходимо проведение ЭХОКГ для исключения альдостерон-индуцированных изменений миокарда сердца [45][95][96][97][98][99][100][101][102][103] [113][114][115][116].
Комментарии: проведенные исследования показали, что у пациентов с ПГА высока частота гипертрофии миокарда ЛЖ с развитием диастолической и систолический дисфункций, а по результатам МРТ и ЭХОКГ- подтверждались фибротические изменения миокарда. В двух исследованиях было показано, что после проведения хирургического лечения ПГА отмечаясь уменьшение выраженности фиброза по результатам МРТ и ЭХОКГ. Результаты диктуют необходимость оценки состояния миокарда у пациентов с ПГА с помощью ЭХОКГ [45][95][96][97][98][99][100][101][102][103] [113][114][115][116].
5.1.5 Всем пациентам с ПГА необходимо определение уровня креатинина сыворотки крови с расчетом СКФ, а также выполнение анализа мочи на МАУ для исключения нарушения функции почек.
Комментарии: В 50-70% случаев ПГА выявляется снижение функции почечных канальцев (никтурия, полиурия, гипоизостенурия, щелочная реакция мочи, альбуминурия)[8][30]. Несмотря на то, что консервативная терапия АМР и адреналэктомия при АПА являются рекомендуемыми методами лечения ПГА, эффективно ли они снижают риск развития ХБП в равной степени недостаточно изучено. На сегодняшний день имеющиеся данные ограничены краткосрочными когортными исследованиями, но нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих одностороннюю адреналэктомию и терапию АМР. Доказано, что у пациентов с ПГА на фоне медикаментозной терапии АМР выше частота развития ХБП и выявлено большее ежегодное снижение СКФ в сравнении с рандомизированными по возрасту и полу больными с аналогичной степенью повышения АД при эссенциальной АГ.
В то же время не было обнаружено различий в риске развития ХБП между пациентами с ПГА после одностороннего эндоскопического удаления надпочечника и пациентами с эссенциальной АГ, что позволяет предположить преимущества хирургического лечения в отношении профилактики развития ХБП перед медикаментозным лечением ПГА.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости своевременного определения уровня креатинина сыворотки крови с последующим расчетом СКФ, а также определение МАУ в анализе мочи [104][105][106][107].
5.1.6 Пациентам с ПГА необходим сбор анамнеза и анкетирование для исключения синдрома обсруктивного апноэ во сне [108][109][110][111][112].
Комментарии: синдром обструктивного ночного апноэ по результатам ночной полисомнографии диагностируется у 67-79% пациентов с первичным гиперальдостеронизмом [108][109][110][111][112]. Причиной этого может быть задержка натрия и жидкости при ПГА и развитие отека мягких тканей верхних дыхательных путей [108][109][110][111][112]. Назначение терапии АМР и проведенное обследование после хирургического лечения показало достоверное снижение индекса апноэ/гиппоноэ у пациентов [108][109][110][111][112]. Диагностику состояния проводят предварительно помощью стандартизированных опросников [108][109][110][111][112]. В РФ наиболее часть используются опросник STOP-BANG и шкалу NoSAS. Диагноз устанавливается после проведения ночной полисомонографии [108][109][110][111][112].