В отсутствие показаний к хирургическому лечению пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение с целью оценки динамики роста образования и своевременной диагностики симптомов, обусловленных масс-эффектом опухоли [2-7, 27, 38, 107, 116].
Комментарии:
Динамическое наблюдение возможно в том случае, когда отсутствуют показания к хирургическому лечению, объективно оценена безопасность избранной тактики. К сожалению, данные о преимуществах и недостатках консервативного ведения пациентов с бессимптомными инциденталомами ограничены. Однако, при образованиях более 1,5 см в диаметре ожидается не только отрицательная динамика размеров, но и больший риск развития клинических симптомов: гипопитуитаризма различной степени выраженности, нарушения зрения и/или дефектов полей зрения, неврологической симптоматики, апоплексии [3].
По результатам мета-анализа для микроаденом не характерен дальнейший рост, и риск отрицательной динамики размеров составляет в среднем 3,3 случая на 100 человеко-лет, при этом вероятность появления зрительных нарушений крайне мала [1]. Среди пациентов с микроинциденталомами, наблюдаемых в течение 12 месяцев от момента постановки диагноза, увеличение размера опухоли отмечалось в 1,7% [1], при сроке наблюдения от 2,3 до 7 лет - примерно в 10,6% [3, 4, 27].
В литературе представлены наблюдательные исследования с небольшими выборками пациентов с бессимптомными макроинциденталомами, посвященные изучению их естественного течения [2-7, 27, 38, 107, 116]. Период наблюдения в этих исследованиях (n=304) составлял от 20 до 85 месяцев, а доля пациентов с отрицательной динамикой роста макроинциденталомы варьировала в широком диапазоне (7-51% случаев). Вероятность увеличения объема опухоли повышается при более длительном периоде наблюдения. В трех работах с относительно короткой продолжительностью наблюдения (около 2-х лет) рост макроинциденталом отмечался в 14-25% случаев [2, 5, 6], в то время как при более длительном динамическом контроле (около 5 лет) он достигал 50% [3, 7, 38, 107]. Необходимо отметить, что среди обследованных пациентов у 34 (11%) наблюдался спонтанный регресс объема опухоли, что вероятно можно объяснить локальным нарушением кровоснабжения образования. За 5-летний период наблюдения симптоматическая апоплексия гипофиза развилась примерно в 10% случаев [3].
С целью оценки динамики роста образования пациентам с макроинциденталомой гипофиза повторное проведение МРТ рекомендуется через 6 месяцев, с микроинциденталомой - через 12 месяцев [1-7, 27, 38, 107, 116].
При отсутствии признаков роста опухоли повторное проведение МРТ рекомендуется 1 раз в год в случае макроинциденталомы и 1 раз в 2-3 года при микроинциденталоме в течение последующих 5 лет, в дальнейшем с постепенным уменьшением кратности исследований [1-7, 27, 38, 107, 116].
Пациентам с макроинциденталомой гипофиза проведение гормональных анализов крови с целью исключения гипопитуитаризма рекомендуется через 6 месяцев после первичного обследования; в последующем при отсутствии отрицательной динамики по данным МРТ и клинических симптомов повторная диагностика гипопитуитаризма не рекомендуется [2-7].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии:
По данным мета-анализа эндокринные нарушения возникают у 2,4% пациентов с инциденталомами гипофиза в течение первого года наблюдения [1]. Достоверно не известно, как часто развивается гипопитуитаризм в условиях отсутствия роста опухоли, однако в литературе имеются описания подобных случаев. Очевидно, что быстрый рост инциденталомы может повысить риск развития гипофизарной недостаточности.
В отличие от пациентов с макроинциденталомами, пациенты с микроинциденталомами не нуждаются в частой динамической оценке функций гипофиза вследствие низкой частоты развития гипопитуитаризма. По результатам нескольких проспективных исследований отмечалось, что при длительном наблюдении пациентов с микроинциденталомами ни у одного из них не наблюдалось развитие гипопитуитаризма [2-7].
Проведение компьютерной периметрии с целью оценки полей зрения рекомендуется всем пациентам с инциденталомой гипофиза, граничащей со зрительными нервами или хиазмой, или компримирующих их по данным МРТ [6, 71-76].
Пациентам с инциденталомой гипофиза при отсутствии данных за компрессию хиазмы не рекомендуется проведение компьютерной периметрии с целью оценки полей зрения [6, 71-76].
Пациентам с отрицательной динамикой роста инциденталомы гипофиза по данным МРТ и/или появлением клинической симптоматики рекомендуется дополнительное специализированное обследование [34, 114, 117].
Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное лечение по поводу инциденталомы гипофиза.
Пациентам с инциденталомой гипофиза, перенесшим хирургическое лечение, рекомендуется лабораторное обследование для исключения гипопитуитаризма [35, 40, 56, 58, 60, 62, 63, 93, 118, 119].
Комментарии: В раннем (3-7-е сут после операции) и позднем (1, 3, 12 мес после хирургического лечения) послеоперационном периоде рекомендуется проведение гормонального анализа крови с определением уровней кортизола и АКТГ в утренние часы для выявления признаков надпочечниковой недостаточности; ТТГ, св. Т4 в крови - c целью диагностики вторичного гипотиреоза; биохимических анализов крови и мочи для выявления центрального несахарного диабета и синдрома неадекватной секреции АДГ.
После хирургического лечения макроинциденталом гипофиза гипопитуитаризм различной степени выраженности может определяться у значимой части пациентов: дефицит гормона роста - у 83%; дефицит ЛГ/ФСГ - у 60%; дефицит ТТГ и АКТГ - у 30% [40, 56, 58, 62, 93]. В отличие от зрительных нарушений, гипопитуитаризм реже подвергается регрессу в послеоперационном периоде. Данные литературы остаются противоречивыми. В то время как одни исследователи сообщали об улучшении функции аденогипофиза после операции [35, 56, 58, 60, 62], другие авторы достоверных изменений не наблюдали [40, 93, 119]. Более того в ряде работ отмечено значимое ухудшение гипофизарной функции в послеоперационном периоде [63, 118, 119]. Время проведения гормональных исследований варьировало от 1 недели [35] до 1 года после операции [56].
Пациентам с инциденталомой гипофиза, перенесшим хирургическое лечение, проведение контрольной МРТ рекомендуется спустя 6 месяцев после операции, в последующем при отсутствии отрицательной динамики повторное выполнение исследования рекомендуется 1 раз в год в течение 5 лет с дальнейшим уменьшением кратности исследования [120, 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии:
Основной задачей послеоперационной МРТ является оценка эффективности операции. Радикальность проведенного хирургического вмешательства рекомендуется оценивать не ранее чем через 4 месяца. В более короткие сроки визуализация полости турецкого седла затруднена вследствие послеоперационных изменений. При этом оптимальным сроком для проведения контрольного МР-исследования считается 6 месяцев [120, 121]. В последующем целесообразно проводить МРТ головного мозга 1 раз в 12 месяцев, однако кратность исследования может меняться в зависимости от индивидуальных характеристик, таких как объем остаточной опухоли и расстояние между остаточной тканью и хиазмой зрительных нервов. Поскольку в ряде работ было продемонстрировано более агрессивное течение «немых» кортикотропином, иммуноэкспрессия АКТГ может рассматриваться в качестве дополнительного фактора, определяющего частоту МРТ [122, 123].
Риск рецидива НАГ после первичного хирургического лечения, по данным различных авторов, варьирует от 6 до 46%. Согласно ретроспективным исследованиям, продолженный рост опухоли за период наблюдения 5-10 лет может составлять до 50%. Риск рецидива зависит от характера распространения опухолевой ткани и является наиболее высоким в случае парасселярного роста и инвазии в кавернозные синусы [40, 63, 80, 121, 122, 124].