Острый промиелоцитарный лейкоз Нозологическая группа: острый миелоидный лейкоз Код МКБ-10: С 92
Нозологические единицы: С92.4 Определение
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3 по международной ФАБ - классификации) - особый вариант острого миелоидного лейкоза с преобладанием аномальных промиелоцитов. Согласно классификации гемопоэтических опухолей ВОЗ 2001 острый промиелоцитарный лейкоз определяется как острый миелолейкоз с t(l5; 17) (q22; ql2); (PML-RARa) и вариантами.
Основная информация
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) составляет до 5-10% случаев ОМЛ у детей и подростков (~0,1 - 0,2 случая на 100 000 детского населения в год)
Характерной особенностью ОПЛ является ярко выраженный геморрагический синдром вследствие фибриногенолиза и/или ДВС- синдрома, отсутствие гиперпластического синдрома и гепатоспленомегалии. Морфологическим субстратом ОПЛ являются лейкемические промиелоциты - крупные клетки с яркой специфической зернистостью, обильными палочками Ауэра, нередко располагающимися пучками (faggots). Типична лейкопения в периферической крови и вариабельный бластоз в костном мозге, гиперлейкоцитарные случаи составляют около 10%. Помимо классического М3 выделяют также гипо(микро-)гранулярный вариант промиелоцитарного лейкоза (M3V FAB), при котором лейкемические клетки имеют моноцитоподобный вид с бобовидным ядром и скудной пылевидной азурофильной зернистостью. При окраске на миелопероксидазу эти клетки дают резко позитивную реакцию, нередко с визуализацией палочек Ауэра. Лейкемические клетки при ОПЛ несут специфический иммунофенотип CD34 (-); HLA DR(-); CD13(+); CD33(+); CD2(+); CD9(+), который не может быть использован в качестве диагностического критерия.
В 90% случаев ОПЛ выявляется реципрокная транслокация t(15; 17) (q22; ql2), которая приводит к слиянию части PML гена, расположенного на 15-й хромосоме, с RARa геном (17 хромосома) с образованием химерного гена PML-RARa. Клонирование химерного гена и последующая разработка дифференцировочной терапии полностью транс- ретиноевой кислотой (all-trans retinoic acid - ATRA), а позже триоксидом мышьяка (Arsenic Trioxide - ATO), привели к началу 90-х годов к созданию современной диагностической стратегии терапии ОПЛ. Вследствие достоверно доказанной высокой эффективности комбинированного лечения - ATRA + цитостатическая химиотерапия (XT) - этот принцип положен в основу всех успешных протоколов лечения ОПЛ.
Назначение ATRA больным с ОПЛ быстро купирует геморрагический синдром, однако прокоагулянтная активность сохраняется, и некоторые больные разворачивают клинику глубоких венозных тромбозов. Кроме того, у значительной части (25-35%) больных ОПЛ ATRA вызывает специфическое осложнение - потенциально фатальный синдром ретиноевой кислоты (СРК) - нейтрофильный гиперлейкоцитоз с формированием тромбозов, легочного лейкостаза и тяжелой гипоксемии, отечного синдрома. Доза ATRA в протоколах для лечения взрослых больных составляет 45мг/м2/день, однако есть данные, что и меньшие дозы (25 мг/м2) могут обладать равной эффективностью.
Частота синдрома ATRA составила 15% в первых протоколах лечения ОПЛ с АТРА (APL 93) при смертности до 11%. Опыт первых исследовательских протоколов лечения ОПЛ показал:
- применение ATRA в индукции ремиссии ОПЛ увеличивает показатели достижения ремиссии, безрецидивной и общей выживаемости;
- применение поддерживающей терапии ATRA и XT улучшает безрецидивную выживаемость;
- применение ATRA в индукции ремиссии совместно с XT увеличивает безрецидивную выживаемость.
- применение ATRA в индукции ремиссии позволяет снизить тяжесть геморрагических осложнений и удешевить лечение за счет уменьшения транрсфузионной нагрузки;
- Продленный курс ATRA в индукции ремиссии эффективнее короткого.
Эти принципы лежат в основе всех протоколов лечения ОПЛ с достижением долгосрочной выживаемости у ~ 80% больных.