3. Лечение

Цель лечения: обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте, обеспечить хорошее качество жизни пациента [1-5,28,32,33,37].

1-я линия терапии: глюкокортикостероидная терапия (уровень убедительности доказательства А) [1-5,28,30,32,33].

В отличие от предыдущих рекомендаций сегодня глюкокортикоидная терапия не назначается детям с АДБ на первом году жизни в связи с существенным нарушением роста ребенка. Терапию глюкокортикостероидами (ГКС; преднизолон, метилпреднизолон) начинают через 2 нед после проведенной трансфузии эритроцитной массы (взвеси) в возрасте 12-15 мес жизни. При существенных проблемах с венозным доступом и недоступности эритроцитной массы (взвеси) надлежащего качества (лейкодеплетированной и облученной) ГКС можно начинать с 6 мес; при существенном снижении темпов роста ребенка (менее 30 центилей к 12 мес) старт ГКС терапии можно отложить до 15-18 мес. Стартовая доза ГКС — 2 мг/кг/сут в течение 2 - 4 нед, при отсутствии ответа отмена в течение 3 дней; при наличии ответа (стабилизация гемоглобина выше 90 г/л, ретикулоцитоз) постепенное снижение дозы ГКС по 0,5 мг/кг/сут каждые 2 нед, при достижении дозы 1 мг/кг/сут темп снижения дозы замедлить — каждые 4 нед, возможен переход на альтернирующий режим приема препарата, скорость снижения дозы в этом случае — каждые 8 нед. Максимальная допустимая поддерживающая доза ГКС <0,5 мг/кг/сут. На все время приема пациентом ГКС в дозах более 0,5 мг/кг/сут. с целью профилактики осложнений показан прием в возрастной дозе препаратов: ингибиторы протонной помпы (ежедневно), препараты калия (ежедневно), препараты кальция (ежедневно), витамин Д, триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 5 мг/кг по триметоприму три последовательных дня в неделю.

Критерии гематологического ответа на ГКС:

• полный — Hb >100 г/л, нормальное число ретикулоцитов;
• частичный — Hb 85-100 г/л, наличие ретикулоцитов;
• отсутствие ответа — Hb <85 г/л, ретикулоцитопения.

В случае отсутствия ответа на первое назначение ГКС возможно повторное назначение через 1,5-2 года. При отсутствии ответа на повторное назначение ГКС дальнейшие попытки использования ГКС нецелесообразны.

Эффективность терапии ГКС отмечается почти в 60% случаев. В случае получения ответа на ГКС эритроциты сохраняют свои аномальные черты (макроцитоз, высокая активность eADA), что не позволяет констатировать ремиссию заболевания.

В случае развития стероидозависимых нежелательных явлений терапия ГКС прекращается и пациент переводится на регулярные трансфузии эритроцитной массой (взвесью) в сочетании с хелаторной терапией. На период пубертата (~10-14 лет; оценка начала пубертата проводится совместно с эндокринологом по костному возрасту и гормональному профилю) необходимо отменить ГКС сроком на 1-4 года.

Перед началом ГКС терапии завершить основной этап вакцинопрофилактики (завершить вакцинацию против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гепатита В, гепатита А, туберкулеза, кори, краснухи, паротита).

Перед началом ГКС терапии необходимо провести исследования:

• общего белка и белковых фракций;
• содержания IgA, IgM, IgG;
• иммунофенотипирования лейкоцитов;
• содержания витамина Д.

На терапии ГКС необходимо контролировать:

• содержание витамина D в сыворотке крови 1 раз в год;
• содержание IgA, IgM, IgG 1 раз в год;
• денситометрию для пациентов старше 5 лет 1 раз в год;
• осмотр прозрачных сред глаза с медикаментозным расширением зрачка 1 раз в год.

2-я линия терапии: заместительная терапия эритроцитной массой (взвесью) (уровень убедительности доказательства А) [1-5,28,30,32,33] в сочетании с хелаторной терапией (уровень убедительности доказательства В) [1-5,28,30,32,33,37,38].

Единственная опция для пациентов в возрасте <1 года и 10-14 лет и не ответивших на терапию 1-й линиии.

Для программной заместительной терапии должна использоваться эритроцитная масса, фильтрованная от лейкоцитов, для снижения риска различных посттрансфузионных реакций (лихорадка, ЦМВ-инфекция, аллоиммунизация). Пациентам, ранее получавшим иммуносупрессивную терапию, необходимо трансфузировать облученную эритроцитную массу. Пороговое значение Hb для проведения гемотрансфузии:

• для детей первого года жизни 90-100 г/л;
• для пациентов старше 1 года 80-90 г/л.

Рекомендуется нормотрансфузионный режим заместительной программной терапии эритроцитной массой (взвесью), т.е. содержание НЬ после трансфузии должно составлять 115-120 г/л. Объем трансфузируемой эритроцитной массы 10-15 мл/кг (эритроцитной взвеси 20-30 мл/кг), кратность — каждые 3-4 нед. Для трансфузии используется индивидуально подобранная лейкодеплетированная и облученная эритроцитная масса (взвесь) (уровень убедительности доказательства А) [1-5,28,30,32,33].

Перед первой трансфузией эритроцитной массы (взвеси) необходимо проведение фенотипирования эритроцитов пациента по системе АВ0, Rh-фактору и редким группам крови (Kell и др.).

На фоне заместительной трансфузионной терапии необходимо контролировать

• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов перед каждой трансфузией;
• антиэритроцитные антитела (непрямая проба Кумбса) перед каждой трансфузией;
• иммунофенотипирование эритроцитов по системе АВ0, Rh-фактору и редким группам крови (Kell и др.) 1 раз в год;
• обмен железа (сывороточное железо, ОЖСС/НЖСС, НТЖ, ферритин сыворотки крови) 1 раз в 6-12 мес.

Трансфузионную заместительную терапию эритроцитной массой (взвесью) не рекомендуется сочетать с ГКС терапией в связи высоким риском осложнений.