3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется при наследственном дефиците FII проведение специфической заместительной терапии неактивированными препаратами, содержащими FII. Строго рекомендуется использование плазматических очищенных вирус-инактивированных концентратов протромбинового комплекса (КПК) - факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]1 2 и факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации2 [6, 11, 16, 27, 30].
Комментарии: КПК вводятся внутривенно. Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них фактора свертывания крови IX (FIX). Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FII, которое указывается в инструкции. Как правило, КПК содержат приблизительно равное количество FIX и при расчете дозы и схемы заместительной терапии необходимо учитывать, что введение 1 МЕ FII на 1 кг массы тела пациента повышает активность FII, в среднем, на 2% (восстановление активности FII - тест восстановления = 2). Период полувыведения FII составляет около 60 часов. Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 МЕ/кг массы тела пациента (здесь и далее расчет по FIX) повышает активность плазменного FII до 40-60%. У пациентов с активным кровотечением этот показатель может быть меньше.
При тяжелых кровотечениях или больших хирургических вмешательствах у пациентов с дефицитом FII КПК назначается в стартовой насыщающей дозе 20 - 60 МЕ/кг массы тела пациента с последующими повторными инфузиями препарата в дозе 10 - 30 МЕ/кг массы тела пациента с интервалами в 24 - 48 часов для достижения и поддержания активности FII > 20%.
Рекомендуется проведение профилактического лечения с введением КПК у пациентов с дефицитом FII в дозе 20 - 40 МЕ/кг массы тела пациента с интервалом в 5 - 7 дней с целью достижения активности FII > 10%, с целью предотвращения развития геморрагического синдрома, при наличии персонального или семейного анамнеза, тяжелого клинического фенотипа, предшествующих кровотечений или при снижении активности FII < 1% [16, 27, 40].
Комментарии: сведений о возможном возникновении аллоантител к FII не имеется. В настоящее время в РФ зарегистрированы 2 препарата КПК, содержащие FII: факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]2 и факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации2.
В случае недоступности КПК возможно использование карантинизированной СЗП в дозе 15-25 мл/кг массы тела пациента, повышающей плазменную активность FII до 30-40%. Использование СЗП возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.
Комментарии: Гемостатическая терапия концентратом плазматического FVII проводится при развитии кровотечения/кровоизлияния в дозе 20-30 МЕ/кг массы тела пациента каждые 46 часов до купирования геморрагического синдрома. С целью предупреждения возникновения кровотечения возможно проведение заместительной терапии плазматическим концентратом фактором свертывания крови VII в дозе 10-30 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю.
Альтернативой концентрату плазматического фактора свертывания крови VII для лечения пациентов с гипопроконвертинемией является эптаког альфа (активированный)3 [11, 34, 35]. Для остановки легкого кровотечения препарат вводится однократно в дозе 30-50 мкг/кг массы тела пациента. При возникновении умеренного или тяжелого кровотечения, а также в случае высокого риска развития геморрагических осложнений во время и после проведения хирургических вмешательств рекомендуются повторные введения эптаког альфа (активированного)3 в дозе 15-30 мкг/кг массы тела пациента с интервалом в 4-6 часов (обычно не менее 3-х инфузий) [11].
При выполнении малых хирургических вмешательств или инвазивных процедур минимальная доза эптаког альфа (активированного)3 должна составлять 15 мкг/кг массы тела пациента до проведения манипуляции и вводится, как минимум, дважды после окончания процедуры с интервалом в 4-6 часов [24, 34, 35].
При проведении хирургического лечения частота введения препаратов определяется объемом хирургического вмешательства. Рекомендуется контролировать ПВ не реже 1 раза в 12 часов и проводить заместительную терапию при снижении МНО менее 1,3.
Рекомендуется профилактическое введение препаратов фактора свертывания крови VII4 пациентам с гипопроконвертинемией при повторных кровоизлияниях в суставы, рецидивирующих кровоизлияниях и кровотечениях другой локализации, при условии, что геморрагический синдром определяет прогноз для здоровья и жизни пациента и значимо нарушает качество его жизни [16, 36, 40].
Комментарии: Частота введений препаратов подбирается индивидуально с учетом клинической картины заболевания. Профилактическое введение препаратов может быть как краткосрочным, (например, при маточных кровотечениях: эптаког альфа (активированный)3 в дозе 20-40 мкг/кг массы тела пациентки 3-4 инфузии с интервалом в 12-24 часов до достижения клинического ответа), так и длительным (например, при рецидивирующих гемартрозах - введение плазматического концентрата фактора свертывания крови VII в дозе 20-30 МЕ/кг массы тела пациента 3 раза в неделю).
Рекомендуется у новорожденных с гипопроконвертинемией, не имеющих семейного анамнеза тяжелых кровотечений, но с активностью FVII < 1%, проведение краткосрочной профилактики эптаког альфа (активированным)3 в дозе 20-40 мкг/кг массы тела пациента 3 раза в неделю до достижения 6-12- месячного возраста [7, 8, 37, 40].
Комментарии: Эффективность терапии концентратом фактора свертывания крови VII и эптаког альфа (активированным)3 идентична. Имеются сведения о возможном появлении аллоантител к FVII при проведении заместительной терапии. При условии равной эффективности и удовлетворительной индивидуальной переносимости выбор лекарственного средства для заместительной терапии зависит от возможности бесперебойного обеспечения пациента этим препаратом.
Рекомендуется для купирования геморрагического синдрома у пациентов при гипопроконвертинемии использование антиингибиторного коагулянтного комплекса** [11, 37].
Комментарии: в дозе 20-40 Ед/кг массы тела однократно в сутки до полной остановки кровотечения.
Рекомендуется, в случае недоступности эптаког альфа (активированного)**, концентрата плазматического фактора свертывания крови VII, КПК и антиингибиторного коагулянтного комплекса**, у пациентов с РНСК применение карантинизированной СЗП в дозе 15-25 мл/кг массы тела пациента [11, 27].
Комментарии: Использование СЗП возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.
Рекомендуется при гипопроконвертинемии для купирования легких кровотечений у пациентов или в случае проведения малого хирургического вмешательства с высоким риском развития кровотечения, а также во всех случаях низкого риска развития послеоперационного геморрагического синдрома монотерапии транексамовой кислотой** в дозе 10-15 мг/кг массы тела пациента или 1,0 г х 2-3 раза в сутки [16].
Рекомендуется для лечения пациентов с дефицитом FX специфическая заместительная терапия КПК [6, 11, 17, 23].
Комментарии: в настоящее время в РФ зарегистрированы 2 препарата КПК, содержащие FX: КПК - факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]** и факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации**
Рекомендуется всем пациентам с РНСК использование плазматических очищенных вирус-инактивированных КПК [11, 16, 17, 27, 28, 36, 40, 41].
Комментарии: КПК вводятся внутривенно. Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них FIX. Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FX, которое указывается в инструкции. КПК содержат FIX и FX приблизительно в эквивалентной активности. При введении КПК в дозе 1 МЕ/кг массы тела пациента активность FX повышается, в среднем, на 2% (восстановление активности FX - тест восстановления = 2). Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 (FIX) МЕ/кг массы тела пациента повышает активность плазменного FX до 40-60%.
При тяжелых кровотечениях или больших хирургических вмешательствах у пациентов с дефицитом FX КПК назначаются в стартовой насыщающей дозе 20-30 (FIX) МЕ/кг массы тела пациента с последующими повторными инфузиями препарата в дозе 10-20 (FIX) МЕ/кг массы тела пациента с интервалами в 24-48 часов для достижения и поддержания активности FX > 20%.
При дефиците FX рекомендуется проведение долговременного профилактического лечения пациентов с целью предотвращения развития геморрагического синдрома при наличии персонального или семейного анамнеза тяжелого клинического фенотипа предшествующих кровотечений или при снижении активности FX < 2% [11, 16, 17, 27, 28, 36, 40, 41].
Комментарии: КПК назначается в дозе 20-30 (FIX) МЕ/кг массы тела пациента 2-3 раза в неделю с целью поддержания активности FX > 1% у взрослых и > 2% у детей. Альтернативный вариант проведения профилактического лечения может быть использован у пациентов с базовой активностью FX < 5%: КПК в дозе 20-70 (FIX) МЕ/кг массы тела пациента вводится 1 раз в неделю. Сведений о возможном возникновении изоантител к FX не имеется.
Рекомендуется в случае недоступности КПК использование карантинизированной СЗП в дозе 15-25 мл/кг массы тела пациента, повышающей плазменную активность FX до 3040% [27, 41].
Комментарии: Использование СЗП возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.