1. Морфин АТХ-код: N02AA01 Формы выпуска: раствор для приема внутрь (не зарегистрирован в РФ), таблетки короткого (быстрого) действия (не зарегистрирован в РФ), таблетки морфина пролонгированного высвобождения (длительного действия) (зарегистрированы в РФ для детей в возрасте с 7 лет, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]). капсулы с гранулами морфина (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой) (зарегистрированы в РФ для детей с весом более 20кг, могут использоваться с 2-х лет согласно Рекомендациям ВОЗ 2012 года [1]). раствор для инъекций морфина в ампулах (зарегистрирован в РФ для пациентов детского возраста от 0 до 18 лет).
Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома. С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия, шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз. Дозы: Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиаты (см. Приложение Г10.
Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). Дальнейшее лечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается). Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20% в неделю. Нарушение функции почек: легкое (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20–50 мл/мин или суточный клиренс креатинина (СКК) примерно 150–300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 10–20 мл/мин или СКК 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50% или переводят на другой опиоидный анальгетик, который в меньшей степени выводится почками (фентанил); усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичность.
Нарушение функции печени: не назначать или снизить дозу, т. к. можно вызвать кому. Побочные эффекты: частые — тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз; нечастые — угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение; редкие — синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок.
Примечания: Морфин подлежит международному контролю согласно Единой конвенции о опиоидных средствах 1961 г. Препараты морфина пролонгированного действия нельзя измельчать или разжевывать, ребенок должен быть в состоянии проглотить целую таблетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества (в РФ зарегистрирован как морфин в капсулах, капсулу можно раскрывать и смешивать гранулы с водой). П/к инъекции не делают пациентам с отеками. При непрерывной в/в инфузии для разбавления используют 5% или 10% раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида. 2. Фентанил АТХ-код: N01AH01 Формы выпуска: раствор для инъекций в ампулах (зарегистрирован в РФ для детей с 1 года до 18 лет); таблетки для рассасывания (зарегистрированы в РФ для пациентов старше 18 лет, но в настоящее время не производятся [1]); трансдермальная терапевтическая система фентанила (ТТС фентанила) накожный пластырь с медленным высвобождением действующего вещества (зарегистрирован в РФ для детей старше 2-х лет для длительного обезболивания хронического болевого синдрома, получающих терапию опиоидными анальгетиками [1; 42]).
Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; выраженная кахексия, потливость, гипертермия или изменения кожных покровов; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепномозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции. С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; артериальная гипотензия; шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз; пластырь: повышение сывороточной концентрации при температуре тела > 40 ̊C.
Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиоидные анальгетики - см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков. Дальнейшее лечение: после введения стартовой дозы, как указано выше, дозу нужно довести до эффективного уровня (нет ограничений по максимальной дозе). Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20 % от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20 % в неделю. Нарушение функции почек: умеренное (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10–20 мл/мин или сывороточная концентрация креатинина (СКК) 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25 %; тяжелое (СКФ 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50 %. Нарушение функции печени: дозу снижают.
Побочные эффекты: частые — тошнота, рвота, запор, сухость во рту, спазм желчных путей, угнетение дыхания, ригидность мышц, апноэ, миоклонические подергивания, брадикардия, артериальная гипотензия, боль в животе, потеря аппетита, диспепсия, изъязвление слизистой рта, нарушения вкуса, расширение сосудов, тревожность, спутанность сознания, потливость; нечастые — метеоризм, диарея, ларингоспазм, одышка, гиповентиляция, деперсонализация, дизартрия, амнезия, нарушения координации, парестезии, Неопиоидные анальгетики Путь введения Разовая доза Максимальная суточная доза Интервал ме разовыми дозами Парацетамол через рот, ректально 10–15 мг/кг Возраст до 2 лет = 60 мг/кг/сут Возраст старше 2 лет = 90 мг/кг/сут Каждые 4–6 часов в/в Вес менее 10 кг = 7,5 мг/кг 30 мг/кг/сут Каждые 6 часов Возраст 1–2 года = 15 мг/кг 60 мг/кг/сут Каждые 6 часов недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабость, артериальная гипертензия, головокружение, зуд, бронхоспазм; редкие — угнетение кровообращения, остановка сердца, икота, аритмия, парез кишечника, кровохарканье, психоз, судороги, шок, асистолия, гипертермия, атаксия, мышечные фасцикуляции, местное раздражение (пластырь).