Обследования, используемые для подтверждения ишемии при СКЧС
В настоящий момент наиболее информативным вариантом подтверждения ХМИ при СКЧС является тонометрия, основанная на измерении рСО2 слизистой, показатели которой не зависят от интенсивности метаболизма тканей или характеристик кровотока. Диагностические возможности метода были апробированы на различных моделях животных с модерированием стено-окклюзионного или неокклюзионного характера ишемии [108]. Измерение внутрипросветного рС02 можно выполнить с использованием назогастрального и назоеюнального катетеров, подключенных к специально разработанному капнографу, который позволяет автоматически измерить pCO2. Появление и увеличение градиента pCO2 возникает при снижении кровотока ниже 50% от исходного потока и его последующего резкого изменения [109, 110]. Повышение уровня СО2 связано с локальным накоплением молочной кислоты (лактата) при включении анаэробного метаболизма тканей.
Как показали исследования, наилучшими диагностическим возможностями для подтверждения хронической мезентериальной ишемии обладает тонометрия, выполняемая на фоне функциональной нагрузки или пищевой пробы [111,112]. Так, например, чувствительность и специфичность нагрузочной тонометрии составляют 76% и 92%, соответственно, для 24-часовой тонометрии эти показатели достигают 92% и 77%, соответственно [113]. Тем не менее, при очевидных диагностических преимуществах тонометрия обладает целым рядом недостатков, из которых ключевыми являются сложность и дороговизна технологии, дискомфорт, испытываемый пациентами во время исследования, длительность исследования, ошибки, возникающие при нарушении технологии измерения. Кроме того, один из основных производителей капнографов для тонометрии, использованных в большинстве исследований, прекратил их производство и обслуживание, несмотря на наличие и доступность тонометрических катетеров.
В недавнем исследовании с использованием нагрузочной желудочной тонометрии была показаны достаточно высокие диагностические возможности метода при идентификации мезентериальной ишемии у пациентов с СКЧС. Благодаря этому методу удалось отобрать для хирургического лечения пациентов и выполнить вмешательство с 83% частотой свободы от возврата симптомов в течение 39 месяцев, что говорит о высоких прогностических возможностях тонометрии [114]. В настоящее время отсутствуют данные о современных работах, проводимых с использованием техники, позволяющей измерять pCO2 слизистой у пациентов с ХМИ.
Хирургическое лечение
Как показывают данные большинства ретроспективных исследований хирургическое лечение, независимо от варианта используемой коррекции, в целом характеризуется хорошими результатами. После проведенной операции при сроках наблюдения до 30 дней симптомы СКЧС, преимущественно болевой синдром, удается купировать в среднем у 8388% пациентов [25, 44, 115], причем после сосудистой реконструкции чревного ствола этот показатель может достигать 100% [91]. Тем не менее, данные разных авторов существенно различаются, что вероятно связано с отсутствием масштабных клинических исследований на больших статистических группах или проведенных мета-анализов, которые бы могли представить более достоверные цифры.
В исследованиях, где производилась оценка отдаленных результатов лечения, с увеличением сроков разница в эффективности между декомпрессивными и реконструктивными операциями становиться более существенной, но до не достигает статистически различных значений. Так при 5-летнем периоде наблюдения частота асимптомных пациентов в декомпрессионной и реконструктивной группах составила 69% и 83% соответственно [91]. К 10 году наблюдения эта разница становиться значимой, составляя 53 и 76% соответственно для декомпрессии и реконструкции чревного ствола [44].
Среди предикторов, которые могут неблагоприятно отразиться на результатах лечения, выделяют атипичный болевой синдром с периодами ремиссии, наличие в анамнезе астено-невротического состояния, психического заболевания или злоупотребления алкоголем, возраст старше 60 лет, потеря в весе менее 20 фунтов (9 кг) [44], а также рвота и боль, возникающая без провоцирующих факторов [40]. Существенным дискредитирующим фактором, снижающим эффективность лечения, является астено-невротическая или психическая девиация, встречаемая у 28% взрослых и 43% детей с СКЧС [116]. Из-за наличия вероятной нейрогенной связи СКЧС и невротических состояний, некоторые авторы рекомендуют обязательное выполнение спланхникганглионэктомии при выполнении хирургического лечения [117,118]. В связи с этим некоторые авторы дополнительно рекомендуют проводить расширенный психиатрический/психологический анализ пациентов с СКЧС как перед операцией, так и в послеоперационном периоде, что вероятно позволит в перспективе проводить аргументированную селекцию пациентов на операцию, прогнозировать и улучшить результаты лечения [119].