Приложение А3. Связанные документы

Поставить закладку

Приложение А3-1. Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ

Противопоказания к назначению:

ангионевротический отек в анамнезе;
сухой кашель;
ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
беременность.

Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:

значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л);
значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл);
симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:

калийсберегающие диуретики;
альдостерона антагонисты (спиронолактон**, эплеренон);
терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);
НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
сульфометоксазол+триметоприм,
заменители поваренной соли с высоким содержанием калия

Алгоритм назначения иАПФ:

начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст;
начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;
при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;
необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:

Бессимптомная гипотония:

Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:

при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.

Кашель:

кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:

после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/ мин/1,73м²;
так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л;
если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);
повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;
при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73м², следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).