Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Таблица 1. Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости

Таблица 2. Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ

Таблица 3. Алгоритм действий при острой брадикардии

Таблица 4. Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе

Таблица 5. Единый Код ЭКС*** — номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)

Таблица 6. Рекомендации по выбору модели ЭКС*** согласно определенным показаниям электрокардиостимуляции

Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС***:

1. Первое программирование ЭКС*** — интраоперационно.
2. Повторное программирование ЭКС*** — перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше).
3. Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.
4. Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС*** проводится через 3–4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6–12 месяцев.
5. Период интенсивного наблюдения пациента — по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.

Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС***:

• Первое программирование ЭКС*** осуществляется специалистами, непосредственно принимающими участие в процедуре имплантации ЭКС***.
• Интраоперационно: внесение данных пациента, клинических показаний к имплантации, референтных и серийных номеров имплантируемых электродов, измерение порогов стимуляции предсердного и/или желудочкового электродов, амплитуды предсердной и/или желудочковой эндограммы, сопротивления (импеданса) и полярности электродов. Устанавливаются базовые параметры стимуляции: режимы (AAI(R), VVI(R), DDD(R) или другие применительно к конкретной клинической ситуации.
• Частота базового и максимального ритма электрокардиостимуляции, длительность детектируемой и стимулированной АВ-задержки, чувствительность по предсердному и/или желудочковому электродам. Данные тестов и параметры первичного программирования заносятся в протокол операции. Повторное программирование ЭКС*** осуществляется перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше) специалистами кабинета программирования ЭКС***.
• Проводится подробное информирование пациента об имплантированном ему устройстве, характере его работы, правилах безопасности.
• На руки необходимо выдать заполненный паспорт ЭКС***.
• Назначается срок повторного осмотра.

Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.

• Во время посещения проводится регистрация ЭКГ в 12 отведениях и контроль всех параметров кардиостимулятора по протоколу.

Период интенсивного наблюдения пациента:

• По достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.
• В течение 3-х месяцев данного периода должна быть выполнена реимплантация ЭКС***.
• При невозможности быстрой замены ЭКС*** осмотр осуществляется не реже чем 1 раз в месяц — проводится оценка эффективности стимуляции.
• При достижении периода экстренной замены батареи заменить ЭКС*** немедленно.

Протокол программирования ЭКС:

Клиническая оценка состояния пациента (жалобы, субъективная оценка пациентом самочувствия, качества жизни, переносимости физических нагрузок; наличие таких симптомов, как обмороки, слабость, одышка, отеки, головокружения и т.д.). Сравнение клинической картины в динамике относительно предыдущего визита.

Оценка данных диагностических исследований, проведенных в период после предыдущего визита (ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты, эхокардиография, рентгенография, данные программирования ИЭУ, выполненного в других медицинских учреждениях, и т.д.):

1. Регистрация поверхностной ЭКГ (оценка эффективности стимуляции/детекции и нарушения работы ЭКС***).
2. Оценка клинического состояния пациента на момент осмотра и сравнение со статусом до имплантации (уточнение субъективного состояния и предъявляемых жалоб, толерантность к физическим нагрузкам).

3. Внешний осмотр ложа ЭКС*** (состояние кожных покровов в области ЭКС***, исключение синдрома вертуна).

Регистрация эндограммы с имплантированных электродов, аннотированной эндограммы или ЭКГ (маркер-канала) при наличии подобных функций в ЭКС.

4. Оценка сопротивления электродов.
5. Оценка порогов стимуляции по активным электродам.
6. Оценка порога чувствительности по электродам.
7. Проба с отключением ЭКС или временным переводом на минимальную частоту электростимуляции 30 имп/мин для оценки времени восстановления спонтанного ритма, его вида, устойчивости и частоты, наличия желудочковых аритмий, симптоматики и степени зависимости пациента от ЭКС.
8. Проведение магнитного теста, прогнозирование времени истощения батареи, определение сроков замены ЭКС***.
9. Программирование основных параметров кардиостимуляции:

• режим стимуляции (VVI(R), DDI(R), DDD® и др.
• базовая частота стимуляции;
• максимальная частота стимуляции;
• длительность детектируемой и стимулированной предсердно-желудочковых задержек;
• функция автозахвата (autocapture);
• полярность электродов;
• амплитуда импульса, длительность импульса и порог чувствительности для предсердного и/или желудочкового электрода.