Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Таблица 1. Алгоритм оценки состояния пациента при подозрении на брадикардию и нарушения проводимости

Таблица 2. Острое медикаментозное лечение брадикардии при симптомной ДСУ и АВБ

Таблица 3. Алгоритм действий при острой брадикардии

Таблица 4. Алгоритм принятия решения при рефлекторном синкопе

Таблица 5. Единый Код ЭКС*** – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г.)

Таблица 6. Рекомендации по выбору модели ЭКС*** согласно определенным показаниям электрокардиостимуляции

Алгоритм наблюдения за пациентами с имплантированными ЭКС***:

1. Первое программирование ЭКС*** – интраоперационно.
2. Повторное программирование ЭКС*** – перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше).
3. Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.
4. Поддерживающий период наблюдения пациента при отсутствии нарушений работы ЭКС*** проводится через 3–4 месяца после имплантации с периодичностью последующих осмотров 1 раз в 6–12 месяцев.
5. Период интенсивного наблюдения пациента – по достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.

Алгоритмы программирования пациентов с имплантированными ЭКС***:

• Первое программирование ЭКС*** осуществляется специалистами, непосредственно принимающими участие в процедуре имплантации ЭКС***.
• Интраоперационно: внесение данных пациента, клинических показаний к имплантации, референтных и серийных номеров имплантируемых электродов, измерение порогов стимуляции предсердного и/или желудочкового электродов, амплитуды предсердной и/или желудочковой эндограммы, сопротивления (импеданса) и полярности электродов. Устанавливаются базовые параметры стимуляции: режимы (AAI(R), VVI(R), DDD(R) или другие применительно к конкретной клинической ситуации.
• Частота базового и максимального ритма электрокардиостимуляции, длительность детектируемой и стимулированной АВ-задержки, чувствительность по предсердному и/или желудочковому электродам. Данные тестов и параметры первичного программирования заносятся в протокол операции. Повторное программирование ЭКС*** осуществляется перед выпиской пациента из стационара (при необходимости раньше) специалистами кабинета программирования ЭКС***.
• Проводится подробное информирование пациента об имплантированном ему устройстве, характере его работы, правилах безопасности.
• На руки необходимо выдать заполненный паспорт ЭКС***.
• Назначается срок повторного осмотра.

Через 3–4 месяца после имплантации ЭКС*** пациент должен быть осмотрен в кабинете программирования.

• Во время посещения проводится регистрация ЭКГ в 12 отведениях и контроль всех параметров кардиостимулятора по протоколу.

Период интенсивного наблюдения пациента:

• По достижении времени рекомендуемой замены ЭКС***.
• В течение 3-х месяцев данного периода должна быть выполнена реимплантация ЭКС***.
• При невозможности быстрой замены ЭКС*** осмотр осуществляется не реже чем 1 раз в месяц – проводится оценка эффективности стимуляции.
• При достижении периода экстренной замены батареи заменить ЭКС*** немедленно.

Протокол программирования ЭКС:

• Клиническая оценка состояния пациента (жалобы, субъективная оценка пациентом самочувствия, качества жизни, переносимости физических нагрузок; наличие таких симптомов, как обмороки, слабость, одышка, отеки, головокружения и т.д.). Сравнение клинической картины в динамике относительно предыдущего визита.
• Оценка данных диагностических исследований, проведенных в период после предыдущего визита (ЭКГ, холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты, эхокардиография, рентгенография, данные программирования ИЭУ, выполненного в других медицинских учреждениях, и т.д.):

1. Регистрация поверхностной ЭКГ (оценка эффективности стимуляции/детекции и нарушения работы ЭКС***).
2. Оценка клинического состояния пациента на момент осмотра и сравнение со статусом до имплантации (уточнение субъективного состояния и предъявляемых жалоб, толерантность к физическим нагрузкам). 
3. Внешний осмотр ложа ЭКС*** (состояние кожных покровов в области ЭКС***, исключение синдрома вертуна).

• Регистрация эндограммы с имплантированных электродов, аннотированной эндограммы или ЭКГ (маркер-канала) при наличии подобных функций в ЭКС.

4. Оценка сопротивления электродов.
5. Оценка порогов стимуляции по активным электродам.
6. Оценка порога чувствительности по электродам.
7. Проба с отключением ЭКС или временным переводом на минимальную частоту электростимуляции 30 имп/мин для оценки времени восстановления спонтанного ритма, его вида, устойчивости и частоты, наличия желудочковых аритмий, симптоматики и степени зависимости пациента от ЭКС.
8. Проведение магнитного теста, прогнозирование времени истощения батареи, определение сроков замены ЭКС***.
9. Программирование основных параметров кардиостимуляции:
   • режим стимуляции (VVI(R), DDI(R), DDD® и др.
   • базовая частота стимуляции;
   • максимальная частота стимуляции;
   • длительность детектируемой и стимулированной предсердно-желудочковых задержек;
   • функция автозахвата (autocapture);
   • полярность электродов;
   • амплитуда импульса, длительность импульса и порог чувствительности для предсердного и/или желудочкового электрода.
10. Программирование расширенных параметров кардиостимуляции (для DDI(R), DDD(R)):
    • активация алгоритма «поиск собственного проведения»;
    • активация алгоритма «поиск положительного/отрицательного гистерезиса»;
    • активация алгоритма автоматического переключения режима стимуляции;
    • включение желудочкового периода безопасности;
    • включение алгоритмов предупреждения и купирования пейсмейкерной тахикардии (PVC options, PMT options).
11. Программирование функции частотной адаптации (в зависимости от доступности в ЭКС; по показаниям):
    • частотно-адаптивная предсердно-желудочковая задержка (rateresponsive AV/PV delay);
    • активация сенсора.
12. Оценка стабильности контакта электродов с миокардом и корпусом ЭКС*** (респираторный тест, изменение положения тела, надавливание на область корпуса ЭКС*** и др.).
13. Диагностика и устранение нарушений работы ЭКС*** (низкая/высокая чувствительность, низкий/высокий порог стимуляции, миопотенциальное ингибирование, перекрестная детекция (crosstalk, far-field), ЭКС***– опосредованные тахикардии, стимуляция скелетных мышц и диафрагмы и др.).
    • Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии, при необходимости – ее коррекция.
    • Оценка сопутствующих аритмий и при необходимости – определение показаний к возможному оперативному лечению.
    • При необходимости – экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии, рекомендации о плановой госпитализации в кардиологический стационар или консультациях соответствующих специалистов.
    • Введение результатов обследования и программирования ЭКС в компьютерную базу данных.
    • Подробное информирование пациента и родственников о медицинском состоянии его организма, работе имплантированной системы, произведенных изменениях программируемых параметров и терапии, правилах поведения.
14. Выдача справки о результатах визита, проведенных обследований и диагностических тестов, программированных параметрах работы.