Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента
Название на русском языке: Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности
Оригинальное название (если есть): нет
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://oncology-association.ru/
Тип (подчеркнуть): вопросник
Назначение: оценка вероятности наличия злокачественных новообразований у пациента
Оценочный инструмент, содержание:
Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности
(выбрать правильные ответы, нужное подчеркнуть, при необходимости вписать)
Дата заполнения: Ф.И.О.:
1. У Вас есть профессиональная вредность на работе?
- Нет
- Есть
2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью?
- До 1 года
- До 3 лет
- От 3 до 5 лет
- 6–10 лет
- Более 10 лет
- Более 15 лет
3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов?
- Нет
- Болел или болеет
- Не знаю
4. Вы курите (или курили)?
- Нет
- Да
- Более 20 сигарет в день
- Стаж курения менее 10 лет
- Стаж курения 10–15 лет
- Стаж курения более 20 лет
5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени?
- Нет
- Не знаю
- Да, более чем на 5 кг
- Да, я соблюдал диету
6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам?
- Нет
- Более 1 мес
- Более 6 мес
7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время?
- Нет
- Да, появилась в течение последних 6–12 мес
- Беспокоила всегда
8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов?
- Нет
- Да
- Не знаю
9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее?
- Нет
- Да, безболезненные
- Да, болезненные
10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы?
- Нет
- Да
- Если да, что именно? (впишите свои варианты)
11. Вы заметили в последняя время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)?
- Нет
- Да
- Если да, что именно? (впишите свои варианты)
12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания?
- Нет
- Да
- С мокротой
- С примесью крови
13. Вас беспокоит охриплость?
- Нет
- Периодически
- В течение последнего месяца постоянно
- Да, не обследовался и не лечился
- Да, проведенное лечение без эффекта
14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути?
- Нет
- Иногда
- Часто
- Затруднение дыхание отмечается в покое
- При незначительной физической нагрузке
- При значительной физической нагрузке
15. Вас беспокоит «ощущение кома или инородного тела» в горле?
- Нет
- Иногда
- Часто или постоянно
16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта?
- Нет
- Иногда
- Часто или постоянно
17. Вас беспокоят нарушения глотания пищи?
- Нет
- Да, только жидкой пищи
- Да, только твердой пищи
- Акт глотания болезненный
- Во время приема пищи появляется поперхивание и кашель
- В течение последнего месяца
- Более 3 мес
18. Вас беспокоит затруднение носового дыхания?
- Нет
- Редко
- Часто (постоянно)
- Затруднение носового дыхание с обеих сторон
- Затруднение носового дыхание справа/слева
- Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон
- Носовое дыхание отсутствует справа/слева
19. Оцените свое обоняние?
- В норме
- Снижено
- Отсутствует
- С обеих сторон
- Справа/слева
20. Вас беспокоят выделения из носа и/или стекание слизи по задней стенке глотки?
- Нет
- Редко
- Часто (постоянно)
- Слизистые или прозрачные
- Гнойные с неприятным запахом
- Кровянистые
21. Ощущаете ли Вы дискомфорт или болезненность лица в проекции придаточных пазух носа?
- Нет
- Редко
- Часто (постоянно)
22. Появилось ли в последнее время в полости носа или в горле какое-либо новообразование?
- Нет
- Да
- Безболезненное
- Болезненное
- Кровоточащее
Ключ (интерпретация): Утвердительные ответы на вопросы с 1-ого по 8-ой, при наличии симптоматики, описанной в вопросах с 9 по 23, позволяют заподозрить опухолевое заболевание; при этом требуется детальное обследование пациента профильными специалистами.