Приложение Г1. Опросный лист при подозрении на глаукому
Название на русском языке; Опросный лист при подозрении на глаукому
Оригинальное название (если есть): нет
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с вaлидaциeй): нет
Тип (подчеркнуть):
-шкала оценки
- индекс
- вопросник
-другое (уточнить):_
Назначение: ранняя диагностика глаукомы
Содержание (шаблон):
1. Ваш отец, мать, брат, сестра больны глаукомой? Да/нет
2. Вы используете очки для дали сильнее - 4,0 диоптрий? Да/нет
2a. Вы используете очки для дали сильнее +3,0 диоптрий? Да/нет
3. Вы проходили ранее обследования на глаукому? Да/нет
4. У Вас регистрировали повышение BΓД ранее? Да/нет
5. Вы закапываете какие-либо глазные капли? Да/нет. Если да - уточните какие и в какой глаз/ не помню точно__
6. Вы закапывали ранее какие-либо глазные капли? Да/нет. Если да - уточните какие и в какой глаз/ не помню точно_
7. Вам выполнялись глазные операции? Да/нет. Уточните: лазерная коррекция зрения, по поводу глаукомы, по поводу катаракты, не помню точно.
8. Вы испытывали периодически наличие радужных кругов при взгляде на источник света? Да/нет.
9. Вы применяли когда-либо препараты кopтикocтepoидoв? Да/нет. Уточните: в виде таблеток, инъекций, кожных мазей или кремов, глазных капель, затрудняюсь ответить.
10. У Вас бывают эпизоды низкого артериального давления? Да/нет. Какое было артериальное давление ⁄ мм рт.ст.
11. У Вас бывают обмороки? Да/нет.
12. У Вас бывают головокружение? Да/нет.
13. Вы отмечали эпизоды резкого похолодания конечностей? Да/нет.
14. Вы страдаете мигренью? Да/нет.
15. Вы страдаете нарушениями сна? Да/нет.
16. Вы храпите? Да/нет.
17. У Вас были черепно-мозговые травмы? Да/нет.
18. Вы курите сигареты? Да/нет.
19. Вы употребляете алкоголь? Да/нет.
20. У Вас имеются заболевания щитовидной железы? Да/нет. Если да - уточните
21. У Вас имеется сахарный диабет? Да/нет. Если да - уточните 1 или 2 типа и какое лечение: диета, таблетки, инсулин.
Ключ (интерпретация): нет
Пояснения: нет