Всем пациентам с установленным диагнозом Ш рекомендуется психофармакологическое лечение с целью купирования симптомов Ш. Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов Ш, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические средства (нейролептики) [30, 39-41, 272].
Комментарий: Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания. Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто [42-45].
Первый эпизод изофрении (манифестный приступ)
В качестве препаратов первого выбора пациентам первым эпизодом Ш рекомендуются как антипсихотические средства первого поколения (АПП), так и антипсихотические средства второго поколения (АВП) [30, 40, 42-45, 273, 274].
В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов, в случае первого эпизода шизофрении, рекомендуется назначение АВП [46-50].
Комментарий: У пациентов с первым эпизодом шизофрении эффективная доза антипсихотического средства может быть ниже в сравнении с хроническими больными [40, 48-50]. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, также для формирования приверженности терапии.
Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)
В целом, все АВП и АПП рекомендуются в качестве антипсихотической терапии у пациентов с острым психотическим эпизодом (приложение Б2, Б3) [41, 49-51].
Комментарий: Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось [41, 42]. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом отдельных доменов (факторов или дименсий) симптомов Ш, включая депрессивную, негативную (резидуальная и простая форма шизофрении) и когнитивную (дезорганизация мышления) симптоматику, а также при терапевтической резистентности [44-51, 216-220] (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) форм шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол1 2, зуклопентиксол2, клозапин, оланзапин2, рисперидон2).
АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и рекомендуются у пациентов Ш с высокой чувствительностью к развитию ЭПС [41, 43, 45].
Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности у пациентов Ш и в отдельных клинических ситуациях, в которых их следует рекомендовать (приложение Б4) [41, 42, 48].
Смена препарата у пациентов Ш рекомендуется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4-6 недель в оптимальной терапевтической дозировке [30, 40-42].
Комментарий: В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (приложение Б3). Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (приложение Б3, Б4). В случае достижения терапевтического эффекта у пациентов Ш при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП [43-47].
При неэффективности АПП при Ш рекомендован перевод на терапию АВП (приложение Б3) [41, 42, 50].
Комментарий: При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и приложение Б3).
Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в приложении Б4.
Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при указаниях на терапевтическую резистентность [40, 41, 43-45, 55-57, 275].
Клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется у пациентов Ш при увеличении суицидального риска [55-58, 276].
При повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме у пациентов Ш не рекомендуется назначать оланзапин** и клозапин [40, 41, 4345, 277, 278].