Оперативное вмешательство (нефрэктомия, резекция почки) на сегодняшний день остаётся основным эффективным методом лечения больных раком почки. За последние годы значительно изменился характер операций как при локализованном, так и при диссеминированном раке почки. Возросла доля органосохраняющих операций, которые стали применять не только по абсолютным показаниям (опухоль единственной почки, двусторонние опухоли), а всё чаще по относительным и избирательным показаниям. Отдалённые результаты органосохраняющих операций (5-летняя выживаемость) на ранних стадиях рака почки достигают 95-100%, не уступая, а иногда и превосходя результаты органоуносящих вмешательств. При диссеминированном раке всё чаще выбирают агрессивную хирургическую тактику, цель которой - удаление не только первичной опухоли, но и отдалённых метастазов. Нефрэктомия и резекция почки в наши дни могут быть выполнены как с использованием открытого хирургического доступа, так и лапароскопически.
Хирургический доступ. Выполнение оперативного вмешательства на почке возможно через несколько различных доступов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Тем не менее главными требованиями при любом подходе остаются быстрый выход на сосудистую ножку и возможность экстрафасциального удаления почки единым блоком с клетчаткой и фасциями. Доступ выбирают исходя из размера и расположения опухоли, необходимости выполнения одномоментных оперативных приёмов, а также конституции пациентки. Традиционные доступы к почке - поясничный, подрёберный, торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и парамедианный.
Чаще всего при опухоли почки применяют торакоабдоминальные доступы. Наиболее целесообразными признаны экстраплевральная тораколапаротомия в X межреберье и торакофренолапаротомии в X, IX и VIII межреберьях. Следует отметить, что техника операции при всех этих доступах однотипна. Торакоабдоминальные доступы позволяют широко обнажить почечные и магистральные сосуды и выполнять манипуляции на них под прямым или почти прямым углом. Только торакоабдоминальные доступы позволяют выполнить радикальное пособие с соблюдением онкологических требований, в том числе с первичным выделением и лигированием почечных сосудов без каких-либо вмешательств на почке. При небольших опухолях экстраплевральная тораколапаротомия в X межреберье не только допускает нефрэктомию с соблюдением всех правил абластики, но и позволяет превратить доступ в торакофренолапаротомию, необходимость в которой возникает достаточно часто. Это обусловлено тем, что опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен при маленьких опухолях почки встречают не намного реже, чем при опухолях больших размеров. В связи с этим все опухоли почки независимо от размеров и локализации требуют торакоабдоминального доступа, который снижает риск распространения опухолевых клеток с током крови. Кроме того, визуализация и контроль аорты и нижней полой вены при торакофренолапаротомиях обеспечивает безопасность операции при возникновении массивного кровотечения, вероятность которого при операциях по поводу рака почки весьма велика.