Учитывая разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение её причины порой напоминает решение головоломки. Приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, факторы риска, результаты физикального, инструментальных (ЭКГ и др.) и лабораторных исследований.
При жалобах на боли в грудной клетке важно выделить больных, которым требуется неотложная помощь. Это больные инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, напряжённым пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты или ТЭЛА. Боль внимательно оценивается по основным параметрам: характер боли, её локализация, иррадиация, временные характеристики, факторы, облегчающие или усиливающие боль, сопутствующие симптомы. Следует помнить, что сильные боли чаще свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врождённая или приобретённая патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60]. Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].
Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, лёгких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряжённого пневмоторакса. Резкое падение АД при приёме нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках и ногах, что в определённых ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 11-2).