Опросник качества жизни SF-36.
Инструкция. Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на своё здоровье. Предоставленная Вами информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками.
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
• Как бы Вы оценили состояние Вашего здоровья?
(Обведите одну цифру.)
◊ Отличное - 1.
◊ Очень хорошее - 2.
◊ Хорошее - 3.
◊ Посредственное - 4.
◊ Плохое - 5.
• Как бы Вы оценили нынешнее состояние Вашего здоровья по сравнению с тем, которое было год назад?
(Обведите одну цифру.)
◊ Значительно лучше, чем год назад - 1.
◊ Несколько лучше, чем год назад - 2.
◊ Примерно такое же, как год назад - 3.
◊ Несколько хуже, чем год назад - 4.
◊ Гораздо хуже, чем год назад - 5.
Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня.
• Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(Обведите одну цифру в каждой строке.)
| Да, значительно, ограничивает | Да, немного ограничивает | Нет, совсем не ограничивает |
1. Тяжёлые физические нагрузки, например, бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта | 1 | 2 | 3 |
2. Умеренные физические нагрузки, например, уборка по дому, сбор грибов/ягод, перемещение стола | 1 | 2 | 3 |
3. Поднятие сумки с продуктами | 1 | 2 | 3 |
4. Ходьба вверх по лестнице на несколько пролётов | 1 | 2 | 3 |
5. Ходьба вверх по лестнице на один пролёт | 1 | 2 | 3 |
6. Наклоны, вставание на колени, приседание на корточки | 1 | 2 | 3 |
7. Ходьба на расстояние более 1 км | 1 | 2 | 3 |
8. Ходьба на расстояние в несколько кварталов | 1 | 2 | 3 |
9. Ходьба на расстояние в один квартал | 1 | 2 | 3 |
10. Гигиенические процедуры, одевание/раздевание | 1 | 2 | 3 |