КОНТРАЦЕПЦИЯ

Поставить закладку

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ

Предупреждение зачатия или беременности. Идеальный контрацептив эффективен на 100%, не имеет побочных эффектов, может быть легко отменен и без труда используется подростками.
Вопросы эффективности:
- на практике эффективность противозачаточных средств основана на двух основных концепциях:
  - приверженность или способность адекватно использовать метод;
  - продолжительность времени, в течение которого пациент использует метод;
- приверженность и продолжение использования метода улучшаются за счет высокой эффективности обратимой контрацепции длительного действия (ВМС или подкожные имплантаты). Частота отказов от обратимых контрацептивов длительного действия <1%, а частота продолжения использования метода — ~80%;
- рекомендовать наиболее эффективные методы контрацепции первого ряда для сексуально активных людей всех возрастов.
Методы контрацепции:
- обратимая контрацепция длительного действия:
  - этоногестрел имплант:
    - одностержневой подкожный имплант, содержащий 68 мг прогестина этоногестрела. Имплант обеспечивает контрацепцию на 3 года;
    - преимущества: легко вводить и извлекать устройство, легкий доступ к месту имплантации (недоминантное плечо);
    - может быть применен у еще не ведущих половую жизнь пациентов, учитывая будущую сексуальную активность, или при обильных либо при болезненных менструациях;
  - левоноргестрел-высвобождающие ВМС:
    - Т-образные полиэтиленовые ВМС, содержащие гормоны прогестины;
    - у некоторых женщин может подавляться овуляция. Однако это не основной механизм действия. От 45 до 75% женщин овулируют на устройстве с дозировкой 52 мг, и почти все женщины овулируют при использовании ВМС с более низкой дозой левоноргестрела;
    - овуляция при использовании ВМС с более низкой дозой левоноргестрела может привести к аменореи и более регулярным менструациям, что может иметь положительный эффект для некоторых женщин;
    - «Мирена», лилетта содержат 52 мг левоноргестрела и имеют скорость высвобождения 20 мкг/сут, затем эта доза постепенно уменьшается. «Мирена» одобрена FDA для использования в течение 5 лет, но эффективна до 7 лет. Лилетта может использоваться 4 года, механизм действия похож на «Мирену»; значительно ¯ менструальное кровотечение и дисменорею;
    - скайлар, ВМС маленького размера, 28´30 мм, содержит 13,5 мг левоноргестрела, высвобождая от 5 до 14 мкг/сут, со снижением до 5 мкг/сут через 3 года;
    - испытания фазы II и III проводятся с дозами 8, 12, 16 мкг/сут;
  - медь Т380 — ВМС:
    - противозачаточный эффект связан с внутриматочным окислением и высвобождением ионов меди;
    - одобрен FDA для использования до 10 лет, но может быть эффективным до 12 лет;
    - также могут использоваться как очень эффективные средства экстренной контрацепции, а затем — для предотвращения беременности;
- контрацептивы средней продолжительности действия:
  - медроксипрогестерон 150 мг («Депо-Провера»):
    - в/м каждые 13 нед. Уровень отказов в реальных условиях оценивается как 6%, но, вероятно, намного выше у подростков;
    - продолжение в течение года: 56% для пользователей всех возрастов, вероятно, ниже для подростков;
    - эффективен до 14 нед, поэтому пациенткам в пределах окна дозирования не требуется дополнительное тестирование на беременность перед повторным введением;
- эстроген-прогестиновые контрацептивы короткого действия:
  - общие вопросы:
    - обычно используют как эстроген (чтобы минимизировать прорывное кровотечение), так и прогестин (чтобы блокировать овуляцию) в различных системах доставки;
    - типичная частота неудач при использовании — 9%, но выше у подростков. Показатели продолжения использования метода составляют 67%, что, вероятно, ниже у подростков; эффективность 99,9% при идеальном использовании, но в реальной жизни трудности с соблюдением и продолжением приема значительно ¯ эффективность;
    - некоторые эстроген-прогестиновые ЛП, такие как КОК и вагинальные кольца, могут использоваться длительно без перерывов. Такой пролонгированный режим может быть полезен для пациентов с дисменореей, обильными менструациями, анемией или жизненными ситуациями, при которых необходима отсрочка желаемой даты наступления менструации;
  - КОК:
    - монофазные КОК содержат фиксированные дозы эстрогенов (этинилэстрадиол) и прогестинов. В двухфазных КОК различаются дозы эстрогенов, прогестинов или того и другого; практической разницы между монофазными и двухфазными КОК нет;
    - преимущества: ¯ заболеваемости раком эндометрия и яичников уже через 3 мес использования, защита от сальпингита (ВЗОМТ) и последующих внематочных беременностей, а также ¯ частоты доброкачественных заболеваний МЖ и дисменореи;
    - эффективное лечение аномального или обильного маточного кровотечения, симптомов предменструального синдрома, изменений гигиены и поведения во время менструации для некоторых лиц с задержкой развития, а также последствий гиперандрогении или СПКЯ (аномальные маточные кровотечения, гирсутизм, акне);
  - трансдермальный пластырь:
    - содержит этинилэстрадиол и норэлгестромин. Каждый пластырь применяют 7 дней, меняют еженедельно, но 1 нед в месяц пластырь не используется, в этот период наступает менструация; использование удобно за счет еженедельной смены;
    - обычно не рекомендуется при длительной езде на велосипеде, поскольку исследования показывают, что циркулирующего эстрогена на 60% больше, чем при использовании других методов контрацепции с эстроген-прогестином;
    - неясно, увеличивает ли это риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО);
  - вагинальное кольцо:
    - мягкое гибкое полимерное кольцо, содержащее этинилэстрадиол и этоногестрел;
    - одобрено FDA для вагинального введения на 3 нед, а затем удаления на 1 нед для наступления менструации;
    - может быть эффективным после 4-недельного введения и при длительных поездках на велосипеде;
    - преимущества: нет прямого влияния на печень и более низкие дозы гормонов;
- экстренная контрацепция: посткоитальные контрацептивы, таблетки «на следующее утро»:
  - общие вопросы:
    - безопасна, но менее эффективна (примерно 75%), чем другие гормональные/внутриматочные контрацептивы;
    - не вызывает аборта, но блокирует овуляцию, как и другие гормональные методы контрацепции;
    - заблаговременное применение улучшает комплаентность пациентов, но не снижает общую частоту наступления беременности в последующем;
    - может предлагаться всем женщинам, использующим противозачаточные средства короткой или средней продолжительности действия;
  - улипристала ацетат (УПА) 30 мкг;
    - должен быть средством 1-й линии, поскольку эффективность меньше зависит от времени и МТ пациента;
    - принимать однократно перорально в течение 5 дней после незащищенного секса (эффективность не зависит от времени приема);
    - более эффективен у женщин с избыточной МТ или ожирением, чем прогестин;
    - продается не во всех аптеках, как общественных, так и больничных, по состоянию на 2015 г.;
    - часто требует предварительной авторизации медицинской страховки (в отличие от методов с использованием только прогестина), что может задержать употребление препарата;
  - методы, содержащие только прогестерон:
    - наиболее эффективны при использовании в течение 72 ч после полового акта; затем в течение последующих 5 дней эффективность ¯. Левоноргестрел назначают однократно в дозе 1,5 мг, отпускаются по рецепту и без рецепта в США;
    - пациенты мужского пола должны быть осведомлены об использовании средств экстренной контрацепции, они также могут покупать эти препараты без рецепта;
  - экстренная контрацепция КОК по методу Юзпе;
    - состоит из 100 мкг этинилэстрадиола + 0,5 мг левоноргестрела: 2 р/сут с интервалом 12 ч;
    - этот метод ассоциирован с более высокими показателями тошноты и рвоты;
    - обычно используется в срочном порядке, это удобно и дешево, если женщина имеет дома упаковку КОК с таблетками и предпочитает использовать их для экстренной контрацепции, хотя другие методы более эффективны и имеют меньше побочных эффектов;
- дополнительные методы контрацепции:
  - общие вопросы:
    - хорошо известны, но эффективность значительно меньше;
    - включают барьерные методы для проникновения спермы (мужские и женские презервативы, диафрагмы);
- мужские презервативы:
  - эффективность при обычном использовании составляет 88%; вероятно, более высокий процент неэффективности у подростков;
  - женский презерватив и диафрагма эффективны на 79 и 88% соответственно;
  - правильное использование презерватива может предотвратить передачу ИППП (ВИЧ, ВПЧ, ВПГ, сифилиса, гонореи и хламидиоза);
  - важно сообщить подросткам, что презервативы лучше подходят для профилактики ИППП, но по эффективности в качестве средства контрацепции уступают другим методам;
- спермицидные средства:
  - включают пену, пленку, вагинальные суппозитории, содержащие ноноксинол-9 как наиболее широко используемое активное вещество;
  - только в 72% случаев эффективны в предотвращении беременности при обычном использовании. Может снизить передачу C. trachomatis и N. gonorrhoeae; при одновременном использовании с презервативами общая эффективность — 93% (выше, чем при обычном использовании);
  - раздражающий эффект в некоторых группах высокого риска связан с повышенным риском передачи ВИЧ;
  - спермициды необходимо вводить при каждом половом акте, некоторые непосредственно перед половым контактом; для активации других форм требуется от 10 до 15 мин. У большинства неприятный вкус;
- таблетки, содержащие только прогестин (мини-пили):
  - менее эффективны, чем большинство других гормональных методов, так как эффективность во многом зависит от строгого соблюдения правил использования;
  - могут использоваться женщинами сразу после родов (до 6 мес) и кормящими грудью по требованию;
  - обычно не лучший метод для большинства женщин;
- воздержание:
  - сексуальная активность — нормальная составляющая развития как подростка, так и взрослого;
  - воздержание от половых контактов между вагинальными и половыми органами — наиболее эффективный способ предотвратить нежелательную беременность, а также передачу ИППП. Консультации и рекомендации медицинских работников должны способствовать применению 4-этапного подхода к принятию сексуальных решений: личная зрелость и готовность, продуманный выбор партнера и общение, планирование семьи и предотвращение беременности, а также профилактика ИППП.