Глава 1. Туберкулез
Инфекционная болезнь, или инфекция, - заболевание, вызванное внедрением и размножением микроорганизмов в макроорганизме с развитием разной степени выраженности патологических изменений в тканях и клинических проявлений. В роли инфекционных агентов могут выступать представители следующих таксономических групп: вирусы, хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактерии, в том числе микобактерии и спирохеты, грибы, простейшие. Контагиозность и патогенность инфекционных агентов зависят от способности микробов вызывать клинические проявления инфекционных заболеваний.
Инфекционные болезни характеризуются: наличием определенного возбудителя, входными воротами, цикличностью течения, контагиозностью, формированием адаптивного иммунитета, комплексом стереотипных клинико-морфологических проявлений. По характеру течения выделяют острые, подострые, хронические, рецидивирующие инфекционные заболевания. Пути передачи инфекционных агентов подразделяются на воздушно-капельные, контагиозный, фекально-оральный, урогенитальные, парентеральный и пр. Местом первичного внедрения возбудителя - входными воротами инфекции - могут быть слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, глаз.
Морфологические изменения при инфекционных заболеваниях складываются из местных и общих. Местные изменения могут развиваться в области входных ворот или в отдалении от них. Они представлены первичным инфекционным комплексом, состоящим из первичного аффекта, лимфангиита и лимфаденита. Местные изменения специфичны для каждой инфекции. Общие изменения считаются типовыми для инфекционных заболеваний. В органах иммунной системы (лимфатических узлах, селезенке, костном мозге) развиваются гиперпластические изменения, исключение - инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека. В паренхиматозных органах возникают дистрофические изменения вплоть до некроза, межуточное воспаление. В связи с гематогенной диссеминацией возбудителей и их токсинов, а также выбросом провоспалительных цитокинов формируются клинические и лабораторные признаки инфекционных заболеваний. Отдельно выделяют особо опасные и карантинные инфекции.
Туберкулез - инфекционное заболевание человека и животных с наклонностью к хроническому рецидивирующему течению, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium Africanum. Туберкулез характеризуется способностью существовать как проявление инфицированности и как заболевание с развитием нестерильного иммунитета, а также хроническим волнообразным течением. В отечественной литературе выделяют три клинико-морфологические формы туберкулеза: первичный, гематогенный и вторичный.
При первичном туберкулезе заболевание совпадает с периодом первичного инфицирования, развивается чаще в детском возрасте и характеризуется формированием первичного инфекционного комплекса, называемого первичным туберкулезным комплексом. При аэрогенном пути проникновения туберкулезной микобактерии первичный туберкулезный комплекс формируется в легких, при алиментарном - в тонкой кишке. Первичный туберкулезный комплекс в легких состоит из первичного аффекта, который располагается, как правило, субплеврально в III, VIII, IX, X сегментах правого легкого, лимфангиита и туберкулезного лимфаденита. При первом проникновении микобактерии в ткани возникает неспецифическая воспалительная реакция как проявление врожденного иммунитета с участием толл- подобных рецепторов (TLR) - развивается очаг казеозного некроза, вокруг которого возникает серозное воспаление. В течение 2-3 нед формируется адаптивный иммунитет, морфологическое выражение которого - специфическое гранулематозное воспаление с образованием эпителиоидно-клеточной гранулемы. В дальнейшем при затухании процесса в зоне первичного аффекта образуется рубчик или петрификация, а также инкапсуляция очагов некроза - очаг Гона. Отличительной особенностью очага Гона считается не только его локализация (субплеврально в III, VIII, IX, X сегментах чаще правого легкого), но и наличие костных балок и костномозговой ткани в капсуле. Заживший первичный комплекс называется комплексом Гона. При выздоровлении от туберкулеза микобактерия в дормантном состоянии может длительно сохраняться в виде атипичных форм в очагах Гона, петрификатах в очагах отсева, поддерживая противотуберкулезный нестерильный иммунитет.
Помимо заживления и затухания первичного туберкулеза возможно его прогрессирование (лимфогенное, гематогенное, каналикулярное, смешанное) или первично-хроническое течение с развитием первичного кавернозного туберкулеза (легочной чахотки).
В ходе гематогенного прогрессирования формируются очаги отсева в верхушках легких (очаги Симона), а также в костях, которые становятся источниками развития другой клинико-морфологической формы заболевания - гематогенного туберкулеза. Разновидности гематогенного туберкулеза:
- Генерализованный.
- С преимущественным поражением легких.
- С преимущественно внелегочными поражениями, когда изменения могут обнаруживаться практически повсеместно.
Гематогенный туберкулез развивается у пациентов с зажившим туберкулезным комплексом, в большинстве случаев на фоне сформировавшегося адаптивного иммунитета и специфического гранулематозного воспаления, имеет склонность к гематогенному распространению инфекции. Наиболее часто источником гематогенного туберкулеза являются очаги отсева после первичного туберкулеза, особенно в костях. В зависимости от поражения органов гематогенный туберкулез подразделяется на генерализованный, легочный и органный. Генерализованный гематогенный туберкулез представлен следующими формами: острейший туберкулезный сепсис, острый общий милмарный, острый общий крупноочаговый, хронический общий милиарный. Гематоганный туберкулез с поражением легких включает в себя милиарный с острым и хроническим течением и хронический крупноочаговый туберкулез. Органный туберкулез подразделяется на очаговый и кавернозный острого и хронического течения.
Вторичный туберкулез возникает вследствие повторного заражения (ре-инфицирования) на фоне существующего иммунитета. Типично поражение легких (син.: легочный туберкулез), изменения начинаются в I, II, изредка в VI сегментах чаще правого легкого. Заболевание прогрессирует в виде эндобронхита, затем мезобронхита, панбронхита и бронхопневмонии. Процесс распространяется в апикокаудальном направлении контактным или каналикулярным путем (по бронхам) и характеризуется сменой клинико-морфологических форм-фаз: острый очаговый (очаг Абрикосова), заживший очаг (Aшоффа-Пуля), хронический очаговый, инфильтративный (очаг Редекера), туберкулома, казеозная пневмония, острый кавернозный, хронический кавернозный, цирротический. Наиболее тяжелыми осложнениями вторичного туберкулеза, приводящими к смерти, бывают: хроническая легочно-сердечная недостаточность, легочные кровотечения, вторичный амилоидоз с развитием почечной недостаточности, а также генерализация туберкулеза.