Приложение 1
Название учреждения _____________________________
Группа (лаборатория) инфекционной сертификации крови
Направление на исследование
Ф.И.О. больного _________________________Год рождения____________
Отделение ____________________________ История болезни № ______________
Диагноз ____________________________________________________________
Дата взятия крови _______________________
Результаты
| Маркер | | | Результат | | | Тест-система (название, серия) | |
| Гепатита В (HbsAg) | | | | | | | |
| Гепатита С (антитела к HCV) | | | | | | | |
| Сифилиса (антитела к Treponema pallidum) | | | | | | | |
Дата исследования
Подпись врача